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病史摘要：患者，男，71岁，因活动后头晕，乏力，多汗1周，低热3天入院。现病史：近3天低热，最高37.5℃，伴少许咳嗽咳痰，患者近来有胸闷，时有便秘，无呼吸困难，无鼻出血、齿龈出血，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腹痛、腹泻，无血尿、黑便及鲜血便，饮食、睡眠可。近来体重未见明显变化。专科检查：周身淋巴结未触及肿大，皮肤未见瘀点瘀斑，双肺未闻及干湿罗音，心率78次/分，律整，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。腹部及盆腔CT：全腹(含上腹、下腹、盆腔)(平扫)：脾大；脾内低密度影性质待定；肝门区及腹膜后稍大淋结；建议CT增强或MR检査；胆囊结石；前列腺增生伴钙化；腹主动脉及双侧髂血管钙化。彩超常规检査(甲状腺+其他(颌下区))：双侧颈部淋巴结显示，建议复查。彩超常规检查(泌尿系)：泌尿系统(双肾、输管、膀胱、前列腺):左肾结石；前列腺増生伴钙化。
相关实验室检查：
血常规：
生化：
心肌酶：
凝血功能：
甲功：
淋巴细胞亚群：
免疫六项：
肿瘤标志物：
血涂片：
骨髓涂片：
骨髓涂片MPO(POX)染色：
骨髓活检：
流式细胞学检查：
病例解析：
该病例形态上确实有难度，正确率只有12%。血涂片上异常细胞胞浆伪足明显，胞浆灰蓝色，胞浆内有着多少不等的颗粒，近核处可见紫红色颗粒聚集成团，核染色质略有聚集。骨髓涂片异常细胞胞体大小不等，胞浆灰蓝色，胞浆内颗粒多少不等的空泡，核旁可见紫红色颗粒聚集成团，似朝阳红。核染色质略有起伏，偏幼稚，又略有聚集。骨髓中的细胞形态比较一致，也看不到红系、巨核系细胞及明确的粒系细胞。生化检查LDH明显增高，细胞化学染色MPO阴性，似乎支持淋巴瘤的诊断，但白血病细胞也可大量释放LDH。沈玉雷老师讲过：淋巴瘤累及骨髓，一般不会把三系造血完全破坏掉，只是占据骨髓部分空间。因此此骨髓象不考虑淋巴瘤。淋巴瘤细胞核旁也很少出现这样的淡染区。
之前我们曾经总结过一篇形态上像淋巴瘤的AML-M5，详见形似淋巴瘤细胞的原始、幼稚单核细胞，你见过吗？核旁淡染区提示可能是急性单核细胞白血病。尽管细胞化学染色MPO阴性，但MPO阴性的AML-M5不在少数。流式细胞学进一步证实AML-M5表型。
BPDCN常有皮损，此例患者无皮损，肿瘤细胞核旁也很少出现这样的淡染区。其他为干扰项。
遇到形态上很难识别明确的细胞，不要局限定一种病，可以报异常细胞的比例，有倾向性的诊断时可以写......可能性大，结合流式、活检免疫组化进一步诊断，MICMC整合诊断才能更接近于疾病的本质。
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