病例作者：李蕊
医院：医院
病例摘要
年龄：78岁
性别：女
婚姻状况：已婚
生育状况：G4P4
主诉：发现乳腺肿块10年余，破溃3天。
现病史：患者10年前无意中发现右乳有一肿物，初始较小，约花生米大小，无外伤诱因，无乳头溢液、溢血，无疼痛感，无皮肤红肿及外观色泽改变，无发热寒战及低热盗汗，病程中右乳肿物逐渐增大，7年前开始破溃并有黄色液体流出，2年前侵犯右乳头致右乳头消失，医院就诊，未行任何治疗措施。今患者为进一步诊治，就诊于我院门诊，且以“右乳肿物”收入我科，患者神志清，精神可，饮食、睡眠无异常，大小便无明显变化，体重无明显增减。
既往史/家族史：高血压病史20余年，脑血管病史15年余，冠心病史10余年，口服药物治疗，效果可。
入院检查
体格检查：右乳中央区可触及一质硬肿物，约3cm×2cm，边界欠清，形态欠规则，肿物表面已破溃，乳头消失，局部为暗黑色皮肤缺损，缺损处可见淡黄色分泌物。左乳未及明显异常肿物，双腋下及锁骨上均未触及肿大淋巴结。
实验室检查：
影像学检查：乳腺及肝胆超声：右乳可见大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS5类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.7cm×0.8cm。右侧锁骨上区可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.1cm×0.8cm。左腋下及左锁骨上区扫查无异常。肝胆彩超无异常。
胸部CT：（-08-16）右乳见截面约为3.0cm×3.7cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.6cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1-0.7cm，纵隔内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。
颅脑CT：多发性腔隙性脑梗死。
全身骨显像：左侧第6后肋，第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶，考虑多发骨转移瘤。
右乳肿物发现10余年，空心针穿刺病理（右乳肿物）：
IDC，WHOⅡ级。ER（90%、强度）、PR（90%、中至强度）、HER-2（2+）、Ki67（15%+）。FISH检查HER-2阴性。
初步诊断
右乳癌合并多发转移（cT4N1M1，LuminalA）。
治疗方案-内分泌治疗
予以氟维司群mgD1、14、28q4w（年8月23日）
联合唑来膦酸mgq4w治疗。
疾病进展检查结果
胸部CT：
（-08-16）右乳见截面约为3.0cm×3.7cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.6cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1-0.7cm，纵隔内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。
（-10-19）右乳见截面约为3.2cm×1.5cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.2cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1-0.7cm，纵隔内多发稍大淋巴结影，大者约为1.0cm。
（-01-11）右乳见截面约为3.2cm×1.5cm的软组织肿块，边缘可见分叶，右腋窝见多发肿大淋巴结，大者1.2cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1-0.7cm，纵隔内多发稍大淋巴结影。胸椎、多发肋骨密度不均，转移不除外。
（-07-23）右乳见截面约为2.5cm×2.1cm的软组织肿块，表面凹陷，右腋窝见多发肿大淋巴结，右侧胸壁软组织密度欠均匀，较前缩小，截面1.6cm×1.1cm。双肺散在多个大小不等的类圆形结节灶，直径约0.1-0.7cm，纵隔内多发稍大淋巴结影。胸椎多发肋骨密度不均，符合转移。
全身骨显像：
（-08-20）左侧第6后肋，第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶。
（-10-19）左侧第6后肋，第6、11胸椎及左髋臼见多发不规则异常放射性浓聚灶无明显改变，新见第4腰椎异常放射性浓聚灶。
（-07-23）肋骨、脊柱及骨盆见异常放射性浓聚灶，较前无明显变化；双膝、左踝关节及右跗骨区良性病变。
乳腺彩超：（-08-16）右乳可见大小约2.5cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，BI-RADS5类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.7cm×0.8cm。右侧锁骨上区可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.1cm×0.8cm。左腋下及左锁骨上区扫查无异常。
（-07-23）右侧乳腺乳头处皮下探及大小约3.7cm×0.6cm低回声结节，边界欠清，形态欠规则，内回声欠均匀，低回声内见少许血流信号，BI-RADS6类。右侧腋下可探及多个大小不等淋巴结回声，边界及结构清，大者约1.5m×0.7cm。右侧胸大肌内可探及大小约3.7cm×1.0cm低回声，边界欠清，内回声欠均匀，低回声内见血流信号。
实验室检查：
病例总结
此患者为老年女性，合并心脑血管疾病，首诊时生活状态及质量较差，病灶局部破溃及流脓，有恶臭味，肿块病理提示LuminalA型乳腺癌，综合考虑以上因素选择内分泌治疗。每月一次入院用药，可以提高患者依从性及生活质量。应用1个月后，局部皮肤表面外观改变，增加了治疗信心，局部结痂愈合后，患者及家属也有较高的满意度。
内分泌治疗能较好改善晚期治疗敏感的乳腺癌患者生活质量，提高患者治疗依从性，达到等同化疗的PFS。
预览时标签不可点
