新冠疫情当下，医院诊疗多有不便，患者有许多诊疗相关的疑问需要专业的解读。CCMTV临床频道联合CSCO非小细胞肺癌专委会的专家在线开展公益义诊，解答肺癌领域相关问题，3月17日精彩继续。
义诊专家汪步海教授
医学博士
医院肿瘤科主任医师
医院肿瘤研究所所长
大连医科大学扬州大学医学院硕士研究生导师
CSCO肺癌专业委员会委员
国际肺癌研究联盟（IASLC）成员
中国胸部肿瘤协作组（CTONG）成员
中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会青年委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员
江苏省核学会肿瘤放射治疗委员会副主任委员
江苏省医学会放疗专业委员会委员
江苏省生物医学工程学会医学物理专业委员会常务委员
江苏省抗癌协会肿瘤放疗专业委员会委员
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
01对于接受过或正在接受免疫治疗的肺癌患者，是否为易感人群？在疫情期间有无特殊的注意事项？汪步海教授：新冠病毒在人群中普遍易感，并非肿瘤患者更易感。肿瘤患者在免疫治疗时可以增强免疫力，无需特别担心。免疫治疗期间如发生不良反应，需要与主治医生沟通后就诊。02肿瘤患者在疫情期间能否服用一些增强免疫力的药物，以降低感染新冠肺炎的几率？汪步海教授：短时间内口服增强免疫力的药物并不会大幅提高免疫力，因此建议患者正常诊疗即可，无需服用增强免疫力的药物。03患者，女，52岁，肺腺癌IV期。18年3月顺铂+多西他赛联合化疗一次。基因检测EGPR突变，使用吉非替尼一年，5月发现腰椎胸椎骨转移。19年3月吉非替尼抗药，基因检测TM突变，开始使用奥西替尼。19年6月—19年11月奥西替尼+培美曲塞+奈正铂化疗6个疗程。20年2月双眼复视、恶心、呕吐、头晕、乏力。甘露醇溶液输液治疗及每天一次止吐针一周余，恶心呕吐头晕症状缓解，复视症状未明显好转，检查未发现脑部实质病变。请问：如果是脑膜转移，该如何治疗？如何缓解症状？汪步海教授：建议患者请骨科医生会诊，排除严重颈椎病或颈椎骨折导致的椎基底动脉或交感神经节受累。可以做腰椎穿刺，取脑脊液进行基因检测，脱落细胞检查，确定是否脑膜转移。注意腰穿时不能有严重颅内高压，否则有脑疝危险。如确定脑膜转移需做全脑放疗，可以考虑原有治疗基础上加用贝伐单抗。04患者，女，33岁，肺腺癌IV期。肺腺癌分期T4N3M1，EGFR21突变LR。17年8月左髂骨转移，放疗8次同时吃吉非替尼。17年12月脑转移，换印版厄洛替尼3个月。请问：接下来该如何治疗？可以再用PD-L1治疗吗？或者入组参加ＮC免疫治疗？汪步海教授：患在原有治疗基础上加用抗血管生成药物，如贝伐单抗，可以明显延长患者无进展生存期。05患者，女，42岁，肺腺癌。左肺病灶切除，术后化疗四次。17年10月骨转移，培美加顺铂，服用吉非替尼18个月。19年7月基因检测TM突变，服用奥西替尼，培美加卡铂6次，10月培美加卡铂加替莫唑胺6次，骨转移、肾转移、脑转移、淋巴转移。20年2月右眼失明，右脸麻木，考虑多发脑及脑膜转移。3月双肾转移，肝肿大，停用靶向药。请问：现在还能治疗吗？汪步海教授：如患者可以进食，可以尝试使用小分子抗血管生成药物安罗替尼，前提条件是没有活动性出血。如患者症状好转需进行大panel基因检测考虑后续治疗选择。06患者，女，42岁，肺腺癌IV期。19年8月培美曲塞+顺铂化疗2期，基因检测BRAF突变。10月吃靶向药达拉非尼+曲美替尼治疗，目前状况良好。请问：1、目前国内什么地方能够买到达拉非尼和曲美替？2、耐药后釆用哪种免疫治疗方案？汪步海教授：达拉非尼和曲美替已经进入CDE优先审评通道，但目前尚未在中国上市。患者可以选择免疫治疗，进行PD-L1检测，如PD-L1表达50%，可以考虑单药治疗；表达0～50%或阴性患者考虑与化疗或抗血管生成药物联合。07患者，男，60岁，低分化肺腺癌。20年1月培美＋卡铂化疗1次。基因检测EGFR21外显子突变，2月3日口服靶向药特罗凯。化疗47天后复查CT肿瘤缩小。请问：1、是否属于降期可否手术根治？2、如不能手术根治，吃药的同时可以放疗吗？3、还有治愈的可能性吗？汪步海教授：患者肺门、纵隔淋巴结转移，属于IIIB期，一般无法进行根治性手术。可以选择放疗，有治愈的可能性，但根治把握相对早期患者较小。08患者，女，61岁，肺腺癌IV期。18年8月基因检测EGFR19突变，服用吉非替尼。19年10月病情进展，基因检测LR和TM双突变，服用奥西替尼至今。请问：LR和TM双突变患者服用奥西替尼是最好的治疗方案吗？汪步海教授：患者基因检测双突变，奥西替尼为最适宜治疗方案。如果出现耐药需要再次基因检测决定下一步治疗方案。如目前病情稳定，无需调整治疗方案。09患者，男，76岁，肺癌III期。增强CT和电镜检查，肿瘤最大直径9cm。请问：是否不推荐手术？是否一定要做基因检测？该如何治疗？汪步海教授：患者能否手术取决于手术部位与血管关系，以及身体状况和肺功能储备，需做相关检查确定。不做基因检测而盲试靶向药物的做法不推荐，可能会增加不必要的不良反应，且基因检测阳性患者才可以申请医保，因此推荐患者基因检测后决定用药方案。10患者，女，69岁，肺癌IV期。19年3月开始凯美纳+唑来膦酸，病情稳定。19年4月基因检测EGFR21突变，19年11月底右胯骨部位放疗10次，复查基因检测EGFR21突变。20年1月服用一个半月，病情稳定，转氨酶升高。请问：右胯骨大腿根疼痛明显，排除血栓可能，该如何治疗？止疼药服用奥施康定，间隔12小时1次2粒（10mg）。之前酚咖片6小时1次加奥施康定12小时1片，现转氨酶升高（24升到），所以停用酚咖片，变成单独用奥施康定加量一次两粒。但疼痛还没有止住，请问怎样调节剂量止疼。汪步海教授：需与主治医生沟通，明确骨质破坏是否加重。如全身情况良好，仅骨头进展，可以尝试地诺单抗。如合并神经痛，可以尝试联用加巴喷丁。奥施康定无天花板效应，可以增加奥施康定用量，加到疼痛可以耐受为止。11患者，女，48岁，肺腺癌IV期。基因检测EGFR19突变，凯美纳从18年5月服用至20年1月，缓慢耐药改用奥西替尼到现在两个多月。请问：进行微创手术或者放疗还是继续服用靶向药？汪步海教授：患者双肺多发结节，不推荐微创手术及放疗，如奥西替尼治疗病情稳定，建议继续目前治疗，不建议轻易换药。如出现局部症状可以进行姑息性放疗。12患者，男，49岁，肺癌IV期。19年7月培美曲塞6个周期，稳定。19年10月吉非替尼一个月，脑转移，做了伽玛刀。20年1月脑膜转移，鞘注培美，加吉非替尼，至今鞘注4次。请问：下一步的治疗方案？汪步海教授：建议患者取脑脊液进行基因检测是否有耐药突变，如确定耐药需考虑换用三代奥西替尼。全脑放疗是脑膜转移最主要的治疗手段，建议患者进行全脑放疗，可以考虑加用抗血管生成药物，如贝伐单抗，增效的同时还可以减轻放疗引起的不良反应。再次感谢广大肺癌患者朋友的参与，请大家继续
