男，40岁，反复左下腹胀4年，加重3月入院。患者4年前开始出现左下腹胀，偶可触及见一包块，质软，伴肛门排气排便停止，无发热，无腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，医院予消炎、解痉等对症支持治疗后好转。病程中患者每年发作1-2次，排气或排便后好转，或保守治疗后可缓解。2年前患者发作较前频繁，约2-3次/月，遂来我院就诊，上腹部+盆腔增强CT：盆腔小肠管壁增厚，炎症性肠病考虑，伴不全性小肠梗阻。肠镜提示：回盲瓣形态消失，瓣口略狭窄。
诊断“克罗恩病”，予硫唑嘌呤50mgQD，后调整剂量为mgQD。患者1年前出现大便OB阳性，3月来患者左下腹隐痛频率增加，每次持续1-2天，复查大便隐血3+，查血红蛋白8.8g/dL。体重无明显减轻。既往乙肝10余年，恩替卡韦抗病毒治疗。5年前胆囊切除术。
查体：体温(口):36.2度，脉搏:88次/分钟，轻度贫血貌。腹平软，下腹部见陈旧性手术瘢痕，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征阴性。
入院查：T-SPOT：无反应性；ESR：20mm/hr。WBC：3.0x10^9/L,HB：8.3g/dl，尿常规白细胞3+。
CT:回肠为主可见小肠部分管壁增厚，强化明显，周围脂肪间隙浑浊，系膜血管增多，并见多发小淋巴结影。
MR:盆腔回肠走行不自然，肠间隙模糊消失，部分壁厚、强化增多伴狭窄，间隔扩张，肠管间、向膀胱方向各似见强化小条瘘管，膀胱壁内面尚完整。
膀胱造影：造影剂填充，膀胱未见明显异常，未见明显窦道及瘘口。
结肠造影：横结肠、降结肠及乙状结肠走行欠佳，乙状结肠与直肠交界处狭窄，乙状结肠局部管壁毛糙，未见明显窦道及瘘口。
手术方式：腹腔镜辅助末端回肠切除+小肠肠壁结节切除+阑尾切除+乙状结肠内瘘修补+回肠保护性造瘘术
术中所见：腹腔内见少量淡黄色腹水，下腹部粘连明显，以右下腹及盆腔为剧，该处回肠粘连成团，较难分离，肠壁质韧增厚，系膜明显水肿增厚，其近端小肠扩张胀气，并与乙状结肠及膀胱粘连紧密，仔细分离粘连回肠，于距回盲部20cm处可见一直径约0.8cm内瘘口，与乙状结肠肠管相通，予离断修补。回盲部结构尚清，未见明显异常，于距屈氏韧带cm处小肠可见一大小约0.5cm，质软，色灰白结节，予切除送检，并切除距回盲部10cm处病变严重回肠，及予行阑尾切除。探查余小肠未见明显异常，长度约cm。
解剖标本见：切除回肠长度约35cm，肠壁明显增厚，肠系膜增生肥厚，黏膜纹理结构不清，可见散在直径约0.2cm息肉，未见明显裂隙溃疡，距下切缘10cm处回肠狭窄明显，不能容一指通过，该处肠管周围肠黏膜明显增厚，质硬，色灰白，该处肠管系膜侧可见0.8cm瘘口；阑尾稍充血水肿。
乙状结肠瘘
手术标本
示意图
术后病理：（末端回）肠切除标本，符合克罗恩病，切缘阴性
（乙状结肠）纤维组织增生伴局灶炎症细胞浸润，符合瘘口组织
（小肠肠壁）异位胰腺组织。
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