周围型小肺癌的CT诊断
——着重基本CT征像及其病理基础的分析
医院放射科 蔡祖龙
是最常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国肺癌的发生率呈明显上升的趋势。北京、上海、天津、江苏以及辽宁省的城市，云南个旧地区，肺癌的发病率和／或死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。因肺癌确诊时多已至中晚期，70～80％的患者已失去根治机会，提高患者五年生存率是十分重要的。CT是目前早期周围型肺癌最重要，最可靠的检查方法。
一、检查方法
常规扫描，层厚8－10mm，以判断病灶的解剖部位。而后对病灶行1.5～3.0层厚的扫描或HRCT连续扫描。如为螺旋，可以3mm层厚做病灶的容积扫描，再以1～3mm重建。上述扫描均可使病灶的内部结构，边缘特点及其邻近组织结构的关系清晰显示。如诊断仍有困难者，可做病灶动态增强扫描，以观察病灶的强化情况。
周围型小肺癌的CT征像特点及其病理基础
1、肺瘤边缘征像特点：
（1）分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征像。本院例直径小于3cm的小肺癌分叶征的发生率为84％。绝大多数小肺癌呈深分叶，弦距与距长之比＞2／5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限；产生陷窝，从而形成分叶的形态。
（2）边缘毛糙：可见细短毛刺、棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征像，发生率约为％，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致。
2、肿瘤内部的CT表现特点：多数周围型小肺癌的密度较均匀，可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征以及磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。
（1）空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径＜5mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一起呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为①未被肿瘤组织占据的含气肺组织；②未闭合的或扩张的小支气管；③乳头状癌结构间的含气腔隙；④沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔；⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵隔窗上呈现小泡状透亮影。
（2）细支气管充气征：呈细条状，直径约1mm的空气密度影，或呈小泡状（直径＜1mm＝的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。
（3）蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使其扩张。
（4）磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理。病灶境界一般仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。
（5）空洞：为大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，本院例周围型小肺癌内的空洞发生率为4%。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心型或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。
（6）钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8%。我院报告例小肺癌用薄层CT扫描检出了3例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，分布弥漫或偏于一侧。
肺癌钙化主要见于鳞癌、腺癌。其病理基础是①营养不良性钙化。因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积；②肿瘤包裹以前就有的钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化；③原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌。
3、肿瘤邻近结构改变的CT征像(1)血管聚集征：是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但我们的经验良性病变的血管聚集检出率不高，而小肺癌是达到期。(2)胸膜凹陷征：主要有三种表现：①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相连；②当层面偏离凹陷中心时，线状影由1条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变大，分成两个小三角形；③水平裂和斜袭胸膜凹陷表现为曲线影。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率93％。主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一般认为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。
（3）肿瘤胸膜侧模糊小片影，出现率10％左右，为细支气管阻塞的征像。
（4）卫星灶：除个别的腺癌病例可出现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，本院例小肺癌未见一例有卫星灶。
4、肺癌的CT增强特征
肺癌与良性病变之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。
国外学者Swenson首先报告了个结节增强扫描研究结果，其中个恶性结节（肺癌与转移瘤）的中位增强是40HU，（20～HU），而58个良性病变的中位增强仅为12HU。用20HU作为一阈值区分良恶性肿瘤的敏感性为％，特异性与准确性分别为76.9%与92.6%。Yama***a等用20HU做为阈值的研究结果与上述研究大致相同。张敏鸣等对65个直径＜3cm的肺孤立性结节测定其时间密度曲线的上升速度、峰值、而流灌注及造影剂增强模式，良恶性肿瘤间各不相同。恶性肿块的曲线上升速度较快，达到峰值后曲线维持在高值。炎式，良恶性肿瘤间各不相同。恶性肿块的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在高值。炎性肿块的时间密度曲线上升速度快且峰值高，达峰值后曲线稍有下降，然后再度有所提高。良性肿块的时间密度曲线低平或几无升高。恶性肿瘤的增强峰值为41.9HU，炎性肿块的峰值为43.6HU，均显著高于良性肿块的峰值（13.4HU）。恶性肿瘤与炎性肿块的血流量显著高于良性肿块的血流量。增强方式也有不同，恶性结节有55％表现为均匀一致的显著增强，30％开始表现为不均质性增强，但大多在达到峰值后逐渐趋于均质性增强，炎性肿瘤表现为外周部分为主的非均质性增强，而良性肿瘤多为不增强或边缘增强。
总之，肺癌的增强特点可归纳为①增强幅度大，超过20HU；②时间密度曲线上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最终为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤的组织代谢旺盛有关。
三、不同组织学类型的周围型小肺癌的CT表现分析
有些组织学类型的小肺癌CT表现有一定特征，根据这些特征，可大致推断出其组织学类型。
1、支气管肺泡癌BronchioalvealaCarcionma简写BAC：大数病例位于胸膜下或靠近叶间胸膜，形态不规则，可呈小片状与星状，内部结构有特征，主要征像有空气支气管征、空泡征、蜂窝征、磨玻璃征，上述征像出现率高。本院63例孤立型细支气管肺泡癌空泡征的发生率为（33例）52.38%，支气管充气征21例（33.33%），磨玻璃征12例（19.04%）。其中磨玻璃征与蜂窝征仅为肺泡癌所特有。作者尚见到两例仅表现为密度不均，呈颗粒状的密度减低与升高似桑椹样改变。
2、腺癌：分叶、毛刺、血管聚集，胸膜凹陷等征像较显著。空泡征与支气管充气征亦较常见。小空泡数量不如细支气管肺泡癌多。有时可见多发灶，系在多次瘢痕基础上发展所致；病变很小即有较移，而且转移灶很大也是一个特点。
3、鳞癌：主要征像是深分叶，小灶性坏死形成的小泡征或空洞、毛刺与锯齿征、胸膜凹陷、血管聚集等不如腺癌典型。
4、小细胞癌：周围型小细胞癌缺乏上述腺癌、肺泡癌所具有的分叶、毛刺、空泡与空气支气管征等征像，常常肿瘤很小就有明显的肺门、纵隔淋巴结转移及远处转移。病变本身边缘较光整，无明显分叶，密度较均交酷似良性肿瘤。在检出时，出现脑转移者10～15％，也可转移到对侧肺、肾上腺、肝等处。
四、肺癌的诊断与鉴别诊断
1、肺癌的诊断应注意以下环节
（1）要正确识别肺癌的基本征像，以及深刻理解其代表的病理意义，这是肺癌正确诊断的前提。
（2）要注意对肺癌的基本征像做综合分析。肺癌的基本征像主要有①分叶征；②边缘毛糙有毛刺，棘状突起与锯齿征；③空泡征与或／或支气管充气征；④胸膜凹陷征；⑤血管集束征；这些征像反映了肺癌的病理学改变，但在某一病例并非都能出现，而是可能仅出现其中几个征像。根据我院例直径＜3mm的小肺癌统计具有上述5个征像者占12％，4个者38％，3个者29％，2个者19％。有2例仅出现一个征像。有3个以上征像者占78％，对这一部分肿瘤而言，征像典型，诊断较有把握。出现两个征像者占19％。这19例中有17例为深分叶征与其他某一征像的组合，而分叶征在炎性结节与良性肿瘤中出现率很低（26％），而且分叶浅。故深分叶征在肺癌断中有重要意义。
（3）提高对某些具有特殊诊断意义的征像认识。如磨玻璃征因其密度较淡而易被误诊为炎病。据我们经验，这是细支气管肺泡癌非常有诊断价值的，颗粒状的低密度与高密度相同除了BAC外的病变中尚未见到过。胸膜侧模糊小片影只见于癌性结节。
（4）关于钙化的意义：病灶内出现钙化并非是排除肺癌的依据，需结合病变的总体表现来综合分析。仅根据病变内有钙化就诊断为良性病变是不可取的。我院就有两例仅根据钙化而忽视了其它征像的分析被误诊为结核的。
增强扫描的合理应用，根据病变的形态、大小、边缘征像、病变内部结构特点、瘤周邻近很组织的CT表现，85％～90％的小肺癌应能做出诊断，不需增强。但有一小部分病例肺癌的基本征像出现少，表现不典型，此时应对病灶做动态CT增强扫描，就能提供有用的鉴别诊断信息。如动态增强扫描仍不能确定诊断者则应做CT导引下经皮穿刺活检或经支气管镜肺活检，或短期间隔定期复查。多数周围型肺癌在1～3个月内大小可有变化。
2、鉴别诊断
（1）肺结核：边缘多光滑、清楚，无分叶或仅浅分叶，可有点状或斑点状、斑片状钙化，也可有空洞，其空洞为边缘性或呈裂隙样，大多数病灶周围有卫星灶，这些征像与肺癌容易鉴别。少数结核灶内可因小灶性干酪样坏死排出后可显示空泡样改变，需与细支气管肺泡癌鉴别，但结合肺癌与结核其他影像学特点，一般不难鉴别。
（2）错构瘤：典型的错构瘤内有脂肪及钙化，其征化呈爆米花样，肿瘤边缘光滑锐利多有浅分叶或无分叶。个别病例既无钙化，也无脂肪密度，而且分叶较深，此时易误诊为肺癌。但错构瘤偶尔分叶可较深外，一般缺乏其他恶性肿瘤特点，如毛刺、支气管充气征、小空洞、胸膜凹陷征等，也无肺门与纵隔淋巴结肿大等征像。增强扫描强化不明显，CT增加值多＜20HU。
（3）其他良性肿瘤：病变密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛刺与锯齿征及胸膜凹陷等恶性征像。
（4）球形肺炎：多位于下肺野，边缘多模糊，周围血管纹理增多，增粗，邻近胸膜反应较广泛，病灶CT值较低，多在20～25HU，临床上常有近期感冒发烧史，白血球增高，经短期（7～10天）抗感染后病灶多有缩小。
（5）细支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内，可呈孤立性结节性阴影，CT表现为边缘清楚的肿块，密度均匀，CT值在0～20HU，但当囊肿内蛋白成分丰富时，CT值可达20HU以上，增强扫描无强化表现。有时病变内有空气进入形成空泡状气体密度影，需与细支气管肺泡癌鉴别。
（6）霉菌感染
（7）动静脉瘘
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