腹部肿块是腹部外科常见的体征。一般泛指的腹部肿块实际上是包括了腹壁、腹腔和腹膜后的器官和组织,由于肿瘤、炎症、畸形、外伤、囊样变,甚至异物所致的局部肿大、增生、膨胀、粘连、移位而形成的团块。种类繁多,性质各异,表现多样,症状不一,对其诊治措施亦迥然不同。几乎所有的腹内、外脏器实质性肿瘤都可形成腹部包块,大多数腹部包块由于出现肿瘤所在脏器的症状和体征而行相应的检查时被发现,但有相当一部分腹部实质性肿瘤常以腹部包块为首发表现而就诊,其鉴别诊断往往不易。这样势必给治疗计划的确定带来困难。良性肿物延误诊断对预后的影响不大,但若是恶性肿瘤,常常因延误治疗而影响患者的预后。
腹部肿瘤性包块常被患者自己无意中发现,或因其他疾病就诊时被医生发现,除淋巴瘤外,包块常单发,更可能无明显诱因和伴随症状。如无外伤和手术史,可排除腹膜后脏器及肠系膜血肿和胰腺假性囊肿；无畏寒发热的全身中毒症状史可排除炎症性包块。但病人先有腹部包块数日乃至数月,而后有全身畏寒发热,腹块及其周围压痛,则可能是腹部肿瘤合并感染。询问包块初始的情况,如初始发现包块时位于腹腔什么部位,大小及活动度,有无压痛及生长速度等等,再根据腹内脏器所在9个分区中的解剖位置,可初步推断包块来源于何脏器。
可引起腹腔肿块的疾病：
(1)胃肠道疾病
如胃癌、幽门梗阻、消化性溃疡穿孔或阑尾炎继发的局限性腹膜炎与脓肿，以及肠结核、血吸虫病肉芽肿、肠套叠、结肠癌、蛔虫团、粪块填塞等。
(2)肝胆胰疾病
如胆结石、胆囊炎、胆囊癌、胆总管癌、胰腺癌和胰腺囊肿等。
(3)肾脏疾病
如肾肿瘤、肾结核、肾盂积水或积脓、肾囊肿和多囊肾等。
(4)女性生殖器疾病
如卵巢囊肿、卵巢癌、子宫肌瘤等。
(5)其他如结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核、局限性腹膜炎、腹膜后肿瘤等。
随着现代影像检测技术的发展,腹部肿块明确诊断一般并不十分困难,当前的问题在于少数青年医生过份依赖特检,而忽视外科医生的“基本功”,亦即不重视详细的病史询问和认真的体格检查。腹部触诊是腹部外科医生最重要的检查手法,也可以在一定程度反映出检查者的水平。对腹部肿块而言应进行包括仰卧位、侧卧位、半卧位、坐立位,必要时还应加作膝胸位检查。一个有经验的外科医生根据病史和体征,对腹部肿块即可形成一个倾向性的概念,然后针对性地选择最简单、最直接、最经济的辅助检查进一步确定诊断。
一、病史采集
u肿块生长情况
肿块从何处发生，朝什么方向生长，与肿块性质有一定关系。例如，肝肿大时，肿块从右肋缘向下；脾肿大时，肿块则多从左肋缘向下生长；在腹部受伤后很久才出现肿块，可能是胰腺或肠系膜囊肿；短时间内迅速出现和增大的疼痛性肿块，常为炎性肿块、血肿或脓肿；生长缓慢而损害身体健康不明显的肿块，以良性肿瘤的可能性大；生长快而伴有显著进行性消瘦的肿块，则可能是恶性肿瘤；肿瘤性包块常常生长迅速,但不如外伤性血肿和囊肿那么快。若肿块逐渐缩小，可能为血肿、脓肿或囊肿；若肿块时而增大，时而缩小，甚至消失，常可提示空腔内脏的疾病，如幽门梗阻的胃型、肠梗阻的肠型；凡持续存在，部位固定不变的肿块，常来自实质性器官。
u伴随症状
(1)发热由感染所形成的肿块，常伴有发热，如脓肿、结核性炎块等，癌肿也常可发热。
(2)腹痛阵发性绞痛表示有空腔脏器的痉挛或梗阻，持续性疼痛多见于炎性病变或肿瘤。
(3)呕吐持续性呕吐，且呕出宿食和肠内容物者，多提示胃幽门或小肠上段梗阻；呕出咖啡色渣样物者，多见于胃癌。
(4)便血黑粪是上消化道疾病引起出血的症状；紫红色血液表示出血部位在小肠下段或结肠右半段；粪便附着鲜血或变形是结肠左半段或直肠病变的征象。
(5)黄疸表示病变在肝脏、胆道、胰腺或这些脏器的附近。
(6)此外，腹部肿块伴有尿频、尿急、尿痛、脓血尿和尿潴留者，病变多在泌尿系统；伴有闭经、阴道出血者，则提示有生殖器疾病。
二、体格检查
(1)腹部肿瘤性包块除淋巴瘤外常常是单发或有分叶,多呈不规则形状,质地常较硬,无明显压痛,且无囊性感或波动感。
(2)巨大的腹部包块如能除外某种囊肿或血肿则可能是实质性的肉瘤或肝癌。
(3)部位浅且能推动的腹部包块可能在腹腔内,当与肠襻或肠系膜有关；能随呼吸上下移动的包块,大都与肝脾有关；部位深而又不能推动的包块,当在腹膜后或肠系膜根部。
(4)下腹部包块上界清楚扪得,而下界不清,可能来自于卵巢或回盲部。
(5)作抬头试验或改变体位可鉴别腹部肿瘤性包块是位于腹壁还是在腹腔内。
(6)腹部肿瘤性包块常伴有颈部、腋窝或腹股沟的淋巴结肿大,或相似的肿块,体检时应予注意。如果腹部多发而不规则的肿块同时伴有全身多处淋巴结不规则肿大,则可能是淋巴瘤；如腹部无痛性包块伴有锁骨上淋巴结肿大或直肠窝结节,则可能是胃肠道恶性肿瘤。
在检查腹腔肿块时，还应注意：如将手按在肿块上，稍用力，疼痛很厉害，腹壁肌肉又很紧张，常表示是急性炎块；如为囊样感觉，则肿块可能是囊肿、脓肿或胀气的空腔器官；如肿块甚为坚实，表面高低不平，且不能移动者，可能是癌肿；膨胀性搏动的肿块常为腹主动脉瘤或其他血管瘤等。
三、实验室检查
(1)粪便中有血液或血细胞则提示为消化道病变；
(2)尿液镜检异常，表示为泌尿系统疾病；
(3)肿瘤性包块常合并有贫血,病期越晚贫血程度越重,血细胞沉降率常常加快；血液白细胞总数和中性粒细胞增高，表示急性炎症或脓肿；
(4)血液肿瘤标记物相关标记物升高,如CEA、AFP、CA(肿瘤相关类)等。
四、影像学检查
(1)超声检查
对腹部肿块而言,首选B超检查,不仅可对大多数病变作出筛选,而且患者经济能力能承受。超声检查腹部包块是一普及而又常用的手段,不但能测量包块的大小、数目,而且能区别包块是囊性的还是实质性的。彩色超声检查还能测量包块的血流量和流速。一般恶性肿瘤性包块除囊腺癌外均为实质性；恶性肿瘤性包块内血流丰富,营养血管的口径较粗。并能探查到肿瘤的卫星灶和肿大的淋巴结。可根据需要在超声引导下吸取活组织送病理学检查或细胞学检查确诊。
B型超对腹壁、腹腔肿块的定位诊断符合率可达90%以上,但对后腹膜肿块的定位诊断符合率不足50%。B超能明确腹腔肿块的脏器和组织来源的准确率仅有20%左右,对腹膜后肿块仅15%。术前开展B超引导下腹部肿块穿刺具有较高的诊断价值。
(2)X线检查
腹部平片能发现包块内有无钙化、牙齿和骨骼等高密度影,籍此可明确畸胎瘤的诊断；消化道钡餐造影或钡剂灌肠造影可以了解肿块是否来自胃肠道，或肿块与胃肠道的关系，及消化道以外包块对消化道的压迫情况,继而根据包块所在的解剖部位推断包块所在脏器；静脉或逆行肾盂造影可帮助肾脏疾病的诊断。
(3)CT检查
CT腹部平扫一般都能明确腹部包块的大小,所在脏器,并根据CT值了解肿块的密度。增强扫描后可间接判断肿块的血液供应情况,籍此推断包块的良恶性及恶性程度。有时在CT定位下进行穿刺活组织检查,以明确病理性质。CT诊断腹内脏器巨大包块有时也比较困难,因为包块的压迫失去了原有脏器之间的解剖轮廓。
腹部肿块的CT定位诊断：一般认为肿瘤小时定性难，肿瘤大时定位难。腹部肿块的定位诊断，包括区别肿瘤源自脏器或脏器外，以及区别位于腹腔内还是腹膜后。CT对腹腔肿块定位诊断符合率为52%,定性准确率为25%；对后腹膜肿块的定位诊断符合率为65%,定性准确率为43%,CT对腹腔脓肿的诊断符合率可达83%。
CT判断肿块位于腹膜后的依据有：
1)肿块与腹膜后脏器关系密切，肾输尿管受压移位，肾周脂肪轮廓消失，胰腺和肠管向前推移；
2)肿块紧贴腰大肌，腰大肌团块增宽或受压变形，密度不均匀，脂肪轮廓消失；
3)腹腔大血管（腹主动脉、下腔静脉、肾静脉）受压推移或被肿瘤包埋。
(4)MRI检查
MRI可对腹部肿块冠状位、矢状位扫描观察,较CT诊断具有更多的优越性。
(5)血管造影
腹内肿块血管造影常用DSA,根据显影器官的解剖位置,可判明包块起源于何脏器,并能根据包块实质是否显影确定包块是囊性还是实质性的,又可根据实质性包块内的血供情况粗略估计包块的良恶性。除淋巴瘤以外,一般血液供应越丰富的肿瘤恶性程度越高。血管造影还可了解包块是单发还是多发,以及与所在脏器及其周围大血管的关系。
五、内窥镜检查
(1)胃镜及十二指肠镜
胃镜对起源于胃十二指肠上皮肿瘤的诊断率几乎为%。胰胆管造影可观察腹块与胰腺及胆总管的关系。
(2)小肠镜检查
小肠镜检查因病人比较痛苦,且诊断率又不高而未能普及,但它不失为起源于小肠恶性肿瘤的一种检查手段。
(3)结肠镜
只要操作得当,结肠镜对起源于结肠粘膜的肿瘤可获%的诊断,但由于回盲部肿瘤比较隐匿,亦常有误诊。
(4)腹腔镜
腹腔镜在腹部包块的诊断中亦有一定的价值,能够观察腹部包块所在的脏器,腹腔镜可对腹膜、腹腔脏器表面、网膜等进行活检及组织病理学检查。
六、病理学检查
病理学检查是腹部包块诊断的金标准。腹部肿瘤性包块合并腹水,进行腹穿和脱落细胞的离心沉淀镜检,常常能明确诊断,其它病理学标本可通过超声、CT或腹腔镜引导下穿刺获得,也可通过内镜检查获得,只要在进行上述检查时有可疑病变,经过1次即可获得82～92%的诊断率,高度怀疑者再反复穿刺1～2次可提高到95～98%。
七、肿瘤细胞功能学检查
细胞功能学检查对肿瘤组织来说是一种非侵入性的检查手段,目前常用的有正电子发射体层扫描(PET)和肿瘤葡萄糖代谢测定(FDG)等，它们能够鉴别出腹部包块的良恶性,并能准确地进行肿瘤的临床分期。
现代医学观念认为,疾病本质上是一个从基因失调开始,经表达异常、代谢异常、功能失调、结构改变直至产生临床表现的生化改变过程。细胞的各种代谢物质和代谢阶段都可被PET检测,PET还可深入到细胞受体水平,体内浓度为10～12mci左右的放射性示踪剂即可标记核酸,甚至标记基因探针。PET能补充常规检查如CT、MRI、超声及血管造影等以解剖结构显示见长的技术方法的不足。PET在判定病变的生物学特性方面具有独特的优势。例如,CT、MRI一般依靠淋巴结大小诊断转移,确定肿瘤分期。但临床证实,相当比例的转移,特别在早期并无淋巴结肿大,反之肿大的淋巴结并不都是肿瘤转移。这种情况,淋巴结的代谢状态,特别是通过减薄的PET断层像,可大大提高临床诊断的可信度。有报道,例CT与PET检查对比研究,并经手术证实,结果CT总灵敏度只有66%,而PET总灵敏度达到95%；对肝转移的灵敏度分别为83%和95%；盆腔复发性肿瘤诊断的灵敏度分别为63%和97%。
八、剖腹探查
对于腹部肿块的诊断,首先是根据病史、体检和辅助检查判明包块是肿瘤性还是非肿瘤性,然后再设法弄清肿瘤的临床分期,根据不同的肿瘤分期制定出不同的治疗计划,诊疗过程中应尽量减少诊断性剖腹探查。
剖腹探查术则是多年一直沿用的方法。剖腹探查既可进一步明确诊断,继而又可采用相应的措施进行治疗,很多病例得到了较为满意的治疗效果。另外有些病例虽能确诊却无法采取任何治疗；而少数病例则发现探查是完全不必要的。
术中常见易误诊的腹部肿块的探查：
(1)腹膜恶性间皮瘤
此瘤特点是,术中所见可有局限型、结节型、囊状型和弥漫型。如弥漫型,腹水常呈淡黄色清亮,腹膜、肠壁往往充血、水肿、增厚,腹腔广泛散在分布粟粒样大小灰黄色结节,肠管、网膜及同其它脏器可粘连成团。故此型术中常易误诊为结核性腹膜炎。术中组织活检来明确诊断。腹膜恶性间皮瘤的处理：手术切除肿瘤,对不能切除者或切除不彻底者,可行阿霉素、顺铂等药物腹腔化疗。对放疗中度敏感,而伴结核性腹膜炎肿块的处理,如伴有肠梗阻,则解除梗阻,必要时切除肿块,或行肿块旷置术；如有穿孔,则行肠切除术。术后全身抗结核治疗。
(2)小肠恶性淋巴瘤
此病特点,腹痛、腹泻、腹部肿块伴低热、消瘦,该症状常被误为肠结核；典型X线表现,多发性结节状充盈缺损,肠腔狭窄,狭窄段粘膜破坏,近端肠管扩张,或表现为弥漫性小肠息肉样充盈缺损,常易误诊为克隆氏病。小肠恶性淋巴瘤分为扩张型、缩窄型、溃疡型和息肉型。可表现有肠梗阻、肠穿孔等,术中病理检查明确诊断。外科处理,解除肠梗阻,切除病变肠管,注意两残端肠管粘膜应为正常组织才易做吻合,否则易发生吻合口漏。
(3)胃肠肿瘤伴卵巢转移
如胃癌或直肠癌病灶有时很小,但仅发生在卵巢转移时,表现出盆腔的巨大肿块,这常被误诊为妇科疾患,而遗漏了真正原发病灶胃癌或直肠癌的处理。术中注意消化道的探查,必要时术中胃镜或术中肠镜配合探查,以寻找上或下消化道的潜在病变。
(4)肝脏囊腺癌
肝脏囊腺癌是一种发展慢、恶性度低的腺癌,常表现为右上腹巨大包块,影像学显示肝脏单发或多发囊性占位性病变,常易被误诊为良性肝脏囊腺瘤、肝胆管囊肿、肝囊肿、肝脓肿等。肝脏囊腺癌常内含大量胶性液体,囊壁内布满带蒂或广基息肉样或菜花样瘤样组织大如蛋黄、小若豆状,质松脆。术中病理检查证实肝囊腺癌。良性肝脏囊腺瘤多见育龄妇女,与服避孕药有关；肝胆管囊肿内含清亮液体或伴有胆汁,内壁光滑,有时合并有肝外胆管囊肿,PTC、ERCP检查时见与胆管相通；肝囊肿单发或多发,内壁光滑,内含清亮液体或伴有胆汁；如果AFP高,单发或多发肝囊肿部分内壁呈肉芽肿生长,质脆易出血,应高度怀疑原发性囊性肝癌的可能,术中病理检查可证实。肝脓肿,如细菌感染内含脓液,如为阿米巴脓肿内含巧克立样脓液或乳白样脓液,如伴有细菌感染,可有中毒症状。外科处理,切除肝脏病灶。
(5)肝脏炎性假瘤
常表现为腹部肿块,影像学检查常显示肝脏有巨大低密度阴影,边界不清,临床上极易误诊为肝癌。肝脏炎性假瘤大多AFP是阴性,肝脏无肝硬化,触之肝脏肿块质较硬韧,包膜常完整,肿块剖面,灰黄色、平滑、均匀。术中病理检查可证实肝脏炎性肉芽肿。外科处理,切除肝脏病灶。
(6)肝包虫病
50%肝脏包虫病患者可有肝肿大伴腹部包块,特别是肝泡状棘球蚴病,许多特征与肝癌类似,故又称类肝癌。其B超常显示肝脏的单个或多个大小不等强回声团,CT也常见肝脏混合性低密度块影。此类时常被误为肝癌已不能手术而行介入治疗。此病多发牧区,血常规常显示嗜酸性细胞比例明显增高,Casoni试验阳性。术中多见肿块质地变硬,灰白色,肿块周围及表面常呈多个大小不等结节,或大的单个内含黄色胶冻样囊袋状物。术中病理检查明确诊断。外科处理,原则上切除,如有残留部分可用无水酒精注射,也有报道行肝移植术,5年存活率达65%。
(7)胰腺粘液囊腺瘤或癌
影像学B超、CT常表现出胰腺单发或多发囊性或囊性实性混合占位,术前常误诊为胰腺假性囊肿。注意假性囊肿囊壁无钙化,而粘液囊腺肿瘤囊壁1/3有钙化,术中抽取囊内液体测淀粉酶,假性囊肿60～75%囊内淀粉酶含量高,粘液囊腺瘤无此样结果。术中所见胰腺假性囊肿其壁较厚,多与周围组织器官如大网膜、肠系膜、脾脏等粘连,胰腺组织也多变硬；而胰腺囊腺肿瘤其囊壁是完整的,其周围胰腺组织外观正常、触之柔软。术中取囊壁组织活检可明确诊断。术中明确胰腺囊腺肿瘤诊断后,则应彻底切除。肿块位于胰头部则行胰十二指肠切除,位于胰体尾则行胰体尾切除。胰腺假性囊肿处理,大者行胃囊肿或空肠囊肿内引流术,有条件者可行囊肿切除,伴有感染形成脓肿则行引流术,后期再考虑内引流术。
(8)腹膜后肿块
发病隐匿,多为恶性,约62%的患者出现腹部包块,由于肿块常侵及腹膜后大血管和神经,完整切除较困难。如较早发现,完整切除,5年生存率40～50%。术中明确诊断多依赖于冰冻活检。良性肿瘤多为畸胎瘤、神经鞘瘤等,恶性肿瘤多是脂肪肉瘤、恶性组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等。腹膜后恶性肿瘤,除淋巴肉瘤外,放射治疗及化疗均无明显效果。值得一提的是,来源神经节细胞瘤,质硬,包膜常完整,其根部连于神经组织,如肿块大,完整切除有困难时,不一定强求根治,因部分肿块有一定的自限性,可自行消失,机理不详。
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