↑点击上方蓝色“医学界肿瘤频道”加 由一例结直肠癌肺转移病例，思考以下几个问题：1、手术适应证的问题；2、新辅助化疗选择问题；3、手术方式的选择；4、影响预后的因素。
病例摘要
患者男，37岁，主因“直肠癌术后2年，发现肺转移1周”于年6月就诊于我院。患者年12月出现大便习惯改变伴便中带血，为鲜血便，量中等，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无明显体重减轻，医院。年1月经当地肠镜检查为直肠癌；后行腹会阴切口直肠癌根治术。
术后病理：直肠溃疡型中低分化腺癌，7.5*4.5*1.5cm，浸润肠壁全层达外周脂肪，切缘阴性，直肠周围淋巴结转移4/13。
术后行FOLFOX方案化疗12周期，末次化疗时间-7。此后不定期复查。年6月无明显诱因出现胸闷、憋气，伴刺激性咳嗽，胸部CT示“左下肺多发结节”，腹盆CT未见复发转移征象。查体：KPS90分，BP/70mmHg，HR82次/分，R20次/分，其他未见异常。化验：CEA19.83ng/ml；基因检测：KRAS基因12外显子突变。
治疗前胸部CT（-06-27）
根据病人的实际情况制定了如下治疗方案：
-7-11行IFL方案（临床试验）化疗，评效：SD（缩小）；
-8-25胸腔镜下左肺病灶切除术：左肺舌叶病灶完整切除，然另两个结节术中未能发现。术后病理：左肺上叶中分化腺癌，累及脏层胸膜，可见脉管癌栓，结合免疫组化符合直肠癌肺转移；
-9-25复查胸部CT：
CT结果：肺内仍残留两个病灶，且较前增大
-9-25FOLFIRI方案化疗3周期，评效PR；
-11-18开胸左肺上叶小结节楔切术+左肺下叶切除术。术后病理：左肺上叶小块肺组织未见肿瘤成分，左肺下叶肺组织可见多灶中分化腺癌浸润，部分呈粘液癌表现，可见坏死及钙化，结合病史符合直肠腺癌肺转移；支气管断端未见癌侵犯，纵膈7、9、11、12组淋巴结0/5；
术后胸部CT
-12-11继续FOLFIRI方案化疗3周期。此后定期随访，至今无病生存中。
1、手术适应证的问题
本例患者直肠术后2年出现肺转移，原发灶已行根治性切除，胸部CT影像示病变为限于左肺2个肺叶内的3个病灶，且病灶小于2cm，与周围组织无明显粘连，无纵隔淋巴结肿大；腹盆腔CT检查未见复发转移灶，除外肺外病变。因此，根据病人年轻，具有良好的心肺功能等情况经多学科会诊后考虑肺内病灶潜在可切除。
脑补知识点：
目前所公认的结直肠癌肺转移手术以Thomford等人在年所提出的标准为准：①原发肿瘤灶已得到控制，或者可以切除。②不存在肺外转移，或肺外转移也为可切除或消融；③肺内病灶可以完全切除；④病人可以保留足够的心肺功能。
2、微创手术未必给病人带来更多获益
临床上主要根据肺转移病灶的大小、部位及数量来选择手术方法，传统的术式包括胸骨正中切开术、后外侧胸廓切开术、扩大胸廓切开术等，近些年随着微创技术的开展，胸腔镜手术（VATS）在肺转移癌的治疗中也得到了广泛应用。
目前很多研究认为胸腔镜手术与开胸手术相比对患者远期生存无差别，而且相对于开胸手术具有创伤更小，术后恢复快、住院时间短等优势；但该项技术也有不足之处，结合本文病例来看，病灶分布于左肺上、下叶，且并不都位于周边，因此并不属于适宜胸腔镜治疗人群。所以说，手术方法的选择至关重要。
脑补知识点：
肺转移癌符合以下几点可采用胸腔镜治疗：转移灶数量1-3个、大小1.5cm、位于周边、累及中、上肺叶。
3、围手术期化疗选择问题
针对本例患者内科医生给出如下意见：在DFS超过2年，末次辅助化疗距出现肺转移时间超过12个月的情况下，考虑新辅助化疗方案选择伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙的联合方案获益更大；另外由于患者肺转移病灶较小，为避免化疗后肿瘤消失影响术中病灶定位切除，采取短程化疗。复查结果肿瘤缩小，疗效确切。
脑补知识点：
目前有关结直肠癌肺转移术前新辅助化疗主要借鉴结直肠癌肝转移的治疗经验，版NCCN指南已将术前采取2-3个月新辅助化疗做为推荐治疗，一方面可以杀灭潜在的微小病灶，另一方面进行体内药敏试验，以指导术后化疗方案选择。
4、多种因素综合影响患者预后
注：DFS：原发灶根治切除至肺转移的时间
此外，双侧肺转移、多发肺转移等也影响患者预后，可依此甄别复发高危人群，采取有针对性的治疗和随访。结合本例可见：主要不良预后指标包括多发肺转移、术前CEA水平升高，据此判断术后5年内复发风险极高，对该患者需实行密切随访。
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