医院胸外二科黄淼
肺癌的传统治疗手段包括手术切除、放疗、化疗和多学科综合治疗（上述两种或三种方案的联合治疗），近年来针对表皮生长因子受体或其他肺癌生物学标志物的治疗成为肺癌的补充治疗手段。尽管目前的治疗手段不断进步，但肺癌患者5年生存率较以前却没有明显变化，整体预后仍不甚理想，局部复发、淋巴结转移及远处血行转移是导致治疗失败的主要原因。非小细胞肺癌（NSCLC）约有40种亚型，即使同一TNM分期的NSCLC，其远期预后仍不甚相同，临床上常见某些肿瘤体积虽较小但很快出现转移。对局部晚期NSCLC提倡围手术期的综合治疗。正是由于肺癌治疗效果不佳，因此对N2期肺癌的评估非常关键。正电子发射计算机断层显像（PET）是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备，CT是利用X射线对人体进行体层检查。PET/CT将PET和CT有机结合在一起，使用同一个检查床合用一个图像工作站，是近年来新兴的显像技术。它以恶性肿瘤细胞葡萄糖代谢增加为生物学基础，利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映代谢变化，从分子水平显示肿瘤功能代谢状态，全身显像模式不仅显示肺癌原发灶影像特征，并可同时探测全身淋巴结和远隔脏器转移状态，在肺癌分期中的应用价值明显高于其他影像学方法。标准摄取值（SUV）是指敏感区放射性浓度/注射剂量和患者体质量的比值，是临床通常用来鉴别恶性肿瘤与良性病变，并提示肿瘤恶性程度的指标。但PET/CT在肺癌分期方面也存在一定的局限性。我们通过术前PET/CT发现，原发肿瘤的SUVmax=6.4、肺门淋巴结的SUVmax=3.7，并没有在新陈代谢产物中发现放射性代谢产物，但是在随后的病理学检查中，可以明确发现稳定增长的腺癌淋巴结转移。该条件下我们得出了假阴性的结果（误差率为7%~18%）。在另一病例中，PET/CT的结果显示原发肿瘤的SUVmax=8.5、右下气管旁淋巴结（4R）SUVmax=5.4，但通过病理学检查发现该患者是以腺泡状生长方式为主的腺癌，4R无淋巴结转移，得出了假阳性的结果。那么如何正确评价PET/CT在肺腺癌纵隔淋巴结转移中的诊断价值？为探讨PET/CT原发肿物最大SUV值与纵隔淋巴结转移的相关性，并联合其他临床病理特征提高术前预测潜在纵隔淋巴结转移的诊断率，我们特进行了一项回顾性研究。我们选择在术前都进行PET/CT检查，随后还进行了系统性纵隔淋巴结清扫或采样（N2淋巴结转移站数≥3）的肺腺癌病例，排除了术前通过化疗或放射治疗或应用表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）进行治疗的病例、同侧多发结节的病例以及进展到N3或M的病例，共纳入例患者。我们对这些病例中临床病理因素包括PET/CT参数、病理TNM分期、每种肿瘤的组织学亚型、年龄、性别、吸烟史、淋巴结肿瘤的位置、结节进行分类；利用单因素分析和多因素逻辑回归分析研究临床病理特征与纵隔淋巴结转移的相关性，采用受试者工作特征曲线（ROC）量化各个危险因素对于纵隔淋巴结转移的诊断价值。结果发现，在全部例病例中，行肺叶切除术例（92.2%），亚肺叶切除28例（7.8%）；通过淋巴结切除术分析，系统解剖例（89.4%），系统抽样38例（10.6%）。从病例的系统分期来看，N0者例（73.3%），N1者42例（11.7%），N2者54例（15.0%）。从病例的国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）组织学亚型分析，原位腺癌（AIS）2例、微浸润腺癌（MIA）4例、贴壁为主的腺癌（LPA）47例、乳头为主型的腺癌（PPA）52例、腺泡为主型腺癌（APA）例、微乳头为主型的腺癌（MPA）6例，可见APA是组织的常见亚型。通过单因素分析发现，癌胚抗原（CEA）水平高、实性结节、淋巴结高SUV值、肿物大小、中央型肿物、组织学类型与纵膈淋巴结转移显著相关。多因素分析发现，CEA≥5.0ng/ml，实性结节，肿瘤最大SUV值≥3.7，淋巴结最大SUV值≥2.0以及中央型肿物是发生N2转移的独立危险因素。肿瘤最大的SUV值进行预测纵隔淋巴结转移的ROC曲线下面积（AUC）分别是0.和0.。联合五个独立危险因素进行联合诊断N2转移时，AUC达到0.。肿物最大SUV值在各个组织学亚型中的分布具有统计学意义（P0.）。小结PET/CT原发肿瘤的最大SUV值是肺腺癌纵隔淋巴结转移的良好预测因子，其可能的内在机制为肿物SUV值与IASLC/ATS/ERS组织学亚型密切相关。肿瘤的最大SUV值与其他独立危险因素如淋巴结最大SUV值、是否为实性结节、是否为中央型肿物及血清CEA水平进行联合诊断能够显著提高术前预测纵隔淋巴结转移的准确性。中华医学信息导报
