患者，女，39岁，体重58kg，因患异位妊娠、子宫肌瘤入院，拟在全身麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除、异位妊娠病灶清除术。
术前检查：ECG示正常，心肺无异常。入室后BP/70mmHg，Sp％，HR75次/分。静脉快速诱导下经口明视插入ID7.0气管导管，插入23cm，术中麻醉以丙泊酚和雷米芬太尼维持，维库溴铵问断静注维持肌松。机械通气：VTml，RR13次/分，I:E=1:2；腹腔打孔3个。应用WOLF公司全自动气腹机以预设流量12L/min向腹腔内注入CO2，压力维持在10～14mmHg，气腹时间80min，连续监测BP，Sp02，HR，PETCO2和气道压(Paw)。
手术开始后，初期生命体征平稳，BP/60mmHg，HR70次/分，PETCO2波动在39～43mmHg，Paw10mmH2O，SpO％。气腹60min时PETCO2升到50mmHg，Paw升高到25cmH2O。更换钠石灰，加大潮气量，增加呼吸频率，并核对气管插管及气道通气无误。
此时，PETCO2继续升到75mmHg，Paw上升到28cmH2O，发现患者面部明显肿胀，面色发绀，颈部、上胸部、腋窝、上臂部均发生皮下气肿，皮下捻发感明显，考虑为气腹造成广泛皮下气肿，立即停止手术，撤离腹腔镜，并挤压头、颈、胸部排气。
暂停手术15min后，PETCO2降到43mmHg，血气分析示：pH7.，PaCO.5mmHg，PaO.2mmHg，SaO.4％，BE-5.1，HCO3-21.6mmol/L，患者面颈部肿胀消退，皮下气肿逐渐好转，再行气腹20min后完成手术。术毕恢复自主呼吸，床边胸部X线片显示：广泛皮下气肿，心肺无异常，清醒后拔除气管内插管，安返病房。术后随访，皮下气肿消失，无其他不适，5d后痊愈出院。
讨论
文献报道，腹腔镜手术皮下气肿的发生率为2.70%。结合本病例在术中出现广泛皮下气肿并PETCO2异常升高分析原因如下：气腹中，套管针反复穿刺致腹膜孔周嗣组织松弛，CO2直接注入皮下组织。有文献报道，腹腔镜气腹口引起纵膈气肿，纵膈气肿内气体常向上沿颈筋膜间隙逸到颈都皮下，甚至面部，以及上肢，而导致循环、呼吸功能不全出现危险。
麻醉中高CO2的危险：由于皮下组织较腹腔更易吸收CO2，引起高碳酸血症，其刺激中枢神经系统，使儿茶酚胺的释放增加，导致交感神经兴奋，致使BP升高，HR增快。高CO。血症可使脑血管扩张，脑血流增加，颅内压升高，影响脑细胞代谢，抑制皮质活动。还可使肾血管收缩，血流减少，尿量和钠排出量减少，引起急性肾功能不全。
本例腹腔镜手术出现广泛皮下气肿总结经验如下：腹腔镜手术麻醉中除监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度外必须要有PETCO2监测。腹腔镜手术中严格按操作程序进行气腹，防止CO2进入皮下组织。术中如果发现PaCO2持续升高，在更换钠石灰，调整呼吸机参数，加大潮气量，增加呼吸频率。及时行血气分析的基础上，密切观察患者头、颈部皮肤是否形成气肿，如确认为CO2气腹所致立即停止气腹，撤离所有腹腔镜内的管道及器械，并用手从头、颈部挤压气肿排除CO2。使PETCO2恢复正常，以保证手术麻醉患者的安全。
