女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术。
术前访视自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状。
体格检查颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞咽移动；两侧胸廓不对称；呼吸音清且对称。
术前评估ASAＩ级；插管气道评级：MallampatiＩ级；心功能I级。
实验室检查血、尿常规，肝肾功能及电解质等各项化验基本正常。
影像学检查MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为75*50*64mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64mm。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常。
心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉。
胸部X线片：未见气管明显受压移位。
术前讨论1.此类病例术前应了解哪些内容？
病情、呼吸情况、体位对呼吸的影响？
纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动？
是否存在上腔静脉梗阻征象？
通过X线、CT、MRI、纤支镜检查了解气管、支气管和主要血管受压程度？
肿瘤的性质、部位、大小等
气管软化情况
术前清醒时，能否用面罩通气使胸廓隆起？
2.如何进行麻醉前准备？
血液制品
术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生
气道管理设备需做多手准备,如纤维支气管镜、紧急气管切开用具等
上肢、下肢最好各开放一条静脉通道
手术医生到场
3.本例患者术前病情评估不周之处或本病例介绍不全之处？
4.麻醉诱导
是否立即诱导
如何诱导
如何选择气管导管
麻醉记录入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，SpO%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。
麻醉诱导采用咪唑安定5mg+丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度22cm。
手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到18cm仍无改变。
插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测SpO2由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，SPO2初为%，之后迅速降到30%。
急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，催促术者开始手术。
第一次血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松20mg及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。
手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。
10：00
手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体~ml，SPO2即升至98%，头面部及上肢紫绀消失，HR降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。改行机控IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。
10：35
病人情况稳定，改行右单肺通气，TVml，f:16bpm，40min生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。
12：30
尿量ml，给予速尿20mg，术中输平衡液ml，菲克雪浓0ml，红悬2单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。
2：20Pm
手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧5min血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室1小时后拔管。术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。
术后随访病人情况稳定，无异常。
麻醉过程分析1、清醒状态下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌张力减轻肿物的移位。快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的,因为快速诱导,尤其肌松药使用使支持、牵拉肿瘤的肌肉松弛,可压迫心脏、血管和气管;
2、膈肌和肋间肌固有张力降低,膈肌向头侧移动,功能残气量减少;
3、正压通气使胸腔负压降低,跨壁压增加,气道跨壁压和上腔静脉承受的压力超过自身弹性回力而产生对腔静脉的外在压迫；
4、麻醉和手术中用药或操作都有可能加重气管和支气管受压而气道压力急剧增高。
问题讨论1、如果发生气道、大血管、心脏受压，应尽快开胸或将肿瘤抬起解除肿物的压迫，必要时采用股动静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题；
2、改变体位可能缓解肿瘤对重要组织结构的压迫。曾有报道气管内插管后加深麻醉和肌松即出现气道压力骤升和SpO2骤降,改60度坐位后得以改善；
3、上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管。
总结巨大纵膈肿瘤麻醉的处理要点：
1、术前明确肿瘤部位、大小及气道心肺血管受压移位情况和气管、支气管有无畸形或狭窄等，估计插管难易，依次确定诱导插管方式；
2、由于肿瘤巨大，压迫纵膈，心脏移位，大血管扭曲变形，循环功能受损，因此麻醉应力求平稳，选择用药以不增加循环、呼吸抑制为原则；
3、因肿瘤靠近心脏和上下腔静脉，故摆体位及术中要警惕肿瘤直接压迫心脏，特别是肿瘤重力牵拉上下腔静脉而扭曲，造成回心血量骤减和血压剧降，严重心律失常甚至心搏骤停，此时需嘱术者暂停手术操作，托起肿瘤或调整体位，以解除压迫；
4、纵膈肿瘤患者常有肺压缩，常需单肺通气，术中要注意监测PETCO2、PaO2以及气道压调节潮气量及其各呼吸参数,术中要定时肺膨胀和气道吸引,避免缺氧和CO2蓄积；
5、肿瘤切除后,由于患者胸腔内压骤降,使萎陷肺在复张过程中引起低氧血症,甚至复张性肺水肿,因此肺膨施压不宜过大,液体量也要适量控制；
6、手术时间长,创面大出血多,术中应加强循环监测,适时处理血流动力学变化,避免体位变动而引起纵膈摆动,导致心律失常或低血压,确保循环功能稳定。
作者张伦强（级住院医师）
指导麻醉科周海洋老师
编辑莞尔医笑
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