/11/18普外研究所教学查房纪要
全竹富主任组：腹腔促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤-文献复习
主讲：姚安龙医师
主持：朱维铭主任
姚安龙医师：病史汇报略
姚安龙医师：促结缔组织纤维增生性小圆细胞瘤（DSRCT)是一种罕见的高度恶性肿瘤。年Gerald首次报道1例9岁的女童盆腔肿瘤。其肿瘤细胞的免疫组化有多种分化方向，称其为“伴异向分化的促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤”。年正式将其命名为“促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤”。最初的DSRCT病例报道均为盆腹腔的肿瘤。且免疫组化多样性，提示瘤细胞的分化方向尚不确定，表达上皮、间叶和神经等多种免疫表型。因此当时认为DSRCT来源于未分化的间皮细胞。随着病例数的增加，出现了发生于骨骼、大脑和肝脏、胰腺、卵巢等器官的DSRCT病例报道。因此目前认为DSRCT的来源可能是未分化间充质干细胞。到目前为止，国外文献报道约余例。5年存活率15%。DSRCT约95%以上发生于盆腹腔，少数位于卵巢、肝脏、肾脏、胰腺、骨骼、心脏、颅后窝。发病年龄4-66岁，中位年龄22岁，男∶女=4-6：1。国内报道数量少。统计年-年中文文献，国内报道50例。腹腔DSRCT的临床表现并无特异性：腹胀、腹部肿块、腹痛（最常见症状）；便秘；腹水；黄疸；体重下降。腹腔DSRCT的诊断必须依靠病理切片、免疫组化、以及遗传学基因检测。超声表现：B超下肿瘤多表现为低回声，内部回声不均，血供丰富；肿块与周围脏器无明显起源关系，可有外压表现合并钙化可见彗星征。DSRCT腹部CT：单个或多个软组织肿块，呈结节状或分叶状，与腹膜、网膜及肠系膜紧密粘连，可全腹或盆腔同时受累，肿块边界不清；肿瘤对周围器官呈先推移、后包绕再浸润趋势；肿瘤与周围器官无明显起源关系为其特征性表现；肿瘤实质为不均质软组织密度，略低于肌肉密度，边界多不清,可伴有斑点状钙化及小片状坏死增强，增强时肿块周围呈轻-中度强化，其内部无增强改变；CT是最重要的术前检查。DSRCTPET-CT：并无特异性变现，主要表现为广泛腹、盆腔内不均质性葡萄糖代谢异常活跃灶，肿块内坏死区葡萄糖代谢呈缺失表现；病变累及广义腹膜、肠系膜、肠浆膜、淋巴结区域；糖代谢值平均为17.8；PET-CT对诊断并无意义；对DSRCT的明确有无远处转移、分期、疗效评价有一定价值。肿瘤的肉眼观：结节状、分叶状，其基底可较广，可源于腹膜、肠浆膜、结肠系膜等，质地中等，切面一般为灰白色。部分肿瘤内存在囊内出血、钙化点等表现。血清学检查：肿瘤标记物并无实际临床意义。肿瘤细胞为圆形或椭圆形，肿瘤细胞小，胞浆少，细胞核浓染，细胞互相粘附排列成界限清楚、大小不等、形状不一的巢状或索状结构。细胞之间由大量致密增生的纤维间质连接。免疫组织化学染色具有特异性，呈多向分化，表达多种蛋白。这是诊断该病的重要依据：上皮性(Keratin)：EMA、AE1/AE3、VIM；神经性(NSE)：CGA、SYN；肌纤维蛋白性(Desmin)标记物、Myod1；该肿瘤还会分泌一些特殊细胞因子：CD99、CD56、SD-、LCA，细胞遗传学上最具有特征性的11及22号染色体易位。95%的DSRCT患者携带t(11；22)(p13；p12)，产生EWS（尤文氏肉瘤）-WTl（Wilms瘤）融合基因，表达特异EWS—WTl蛋白，激活PDGF、TGF-B，IL-2、15R等靶基因表达，导致肿瘤的生长、血管生成及结缔组织生成。由于DSRCT发病罕见且预后极差，5年生存率15%。因而很难对理想的治疗模式进行大宗的临床研究，也缺乏随机对照研究。目前文献报道均以个案、回顾性研究为主。目前以烷化剂为基础的化疗（多采用P6化疗方案）、最大限度的减瘤术（切除瘤体90%定位为根治术）、辅助全腹腔放疗为主要方式。近几年的病例回顾分析，生存率并无明显改善。病例数最多的回顾性分析：例患者：男性89例，女性15例，男性85.6‰；中位年龄为24岁(15-54岁)；就诊时75%患者出现远处转移、腹膜后淋巴结转移。例患者访结果报道中，65例(62.5％)已经死亡，中位生存期26月。1，2，3年生存率为80.2％，54.2％和33.2％。单因素结果分析显示：手术方式（根治术、减瘤术），转移状态，辅助化疗与患者预后生存显著相关。性别、年龄、放疗、肿瘤原发部位和大小、免疫组化中蛋白表达、肿瘤标志物均与预后无关。全腹盆腔放疗是手术的有效补充治疗。但只能控制肿瘤局部进展。对多发转移患者放疗并不能受益。Goodman研究了20例DSRCT减瘤术后患者，应用全腹盆腔放疗（30Gy）联合化疗方案，平均生存期32个月，肿瘤复发平均时间19个月，效果尚可。75%患者在放疗过程中发生骨髓抑制、腹泻、肠梗阻等严重并发症。至目前为止，全腹盆放疗并未带来生存的获益，毒副作用较大，因此不推荐临床试验外应用。腹腔热灌注化疗：大多数DSRCT无法彻底清除。腹腔热灌注化疗的疗效已在腹膜转移瘤中得到证实。Hayes报道了21例手术后患者行腹腔热灌注化疗（顺铂～mg/m2））。减瘤术联合腹腔热灌注化疗组的3年生存率与肿瘤细胞减灭组差异无统计学意义。因此，对DSRCT患者进行腹腔热灌注化疗的证据不足，不推荐临床试验外使用。最后总结：:至目前为止，联合化疗和最大程度的减瘤术是DSRCT最佳治疗方案，接受这两种治疗的患者预后明显改善。但由于该病发病隐匿，症状缺乏特异性，发病时多已经存在转移，因此治疗效果仍差。DSRCT恶性程度高，多有腹膜转移、侵犯临近器官方式转移，血行、淋巴结转移少见。腹腔热灌注化和放疗均无生存上的获益，仍需前瞻性随机对照实验验证。目前有学者建议可针对免疫组化的不同蛋白表达，选择分子靶向治疗，但未能付诸实践，未应用临床。
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