血液病/肿瘤
贫血
概论
1.症状：头晕、乏力、呼吸困难，甚至诱发心绞痛
2.体征：面色苍白、体位性低血压、心动过速、黄疸等
3.鉴别诊断步骤
l首先，将贫血按MCV分为小细胞性、正常细胞性、大细胞性三类，同时查铁蛋白和网织红细胞计数
l其次，查外周血涂片，缩小鉴别诊断的范围，甚至籍此可迅速诊断微血管病溶血性贫血（MAHA）
l最后，行特殊检查明确诊断
4.记住
l住院病人由于抽血化验可以使血红蛋白平均每天下降1%
lESRD病人使用EPO后如果血红蛋白超过35%会导致高血压，如果缺铁则单用EPO无效
小细胞性贫血（MCV80）
1.辅助检查：血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力（TIBC）、铁蛋白、骨髓铁染色
2.缺铁性贫血
l查体时要注意有无反甲、舌萎缩
l铁蛋白水平有助于缺铁的诊断
l血清铁饱和度10%诊断缺铁性贫血的特异性为88%
l应明确有无消化道出血：应查便潜血、结肠镜、胃镜等，尤其是男性和绝经后女性，缺铁性贫血的病因通常都是慢性出血
l补铁治疗后，1-2周内网织红细胞开始升高，血红蛋白通常2月内恢复正常，但应继续治疗4至6个月，补充储存铁
l口服补铁的常见副作用是便秘。口服不能耐受者可静脉补铁
l1单位红细胞悬液含有mg铁
3.慢性病贫血（ACD）
l肿瘤、结缔组织病等慢性疾病可出现慢性病贫血
l网状内皮系统对铁摄取增加，导致铁利用受限，红细胞生成障碍
l总铁结合力正常或减低，血清铁饱和度降低，血清铁减低，铁蛋白常呈非特异性增高
4.铁粒幼细胞贫血
l小细胞低色素贫血+铁蛋白明显升高+骨髓铁染色见环形铁
正常细胞性贫血（MCV80-）
1.网织红细胞计数减少
l原发性骨髓衰竭：
ü再障/纯红再障：需骨髓活检确诊
ü骨髓纤维化：血涂片RBC呈泪滴样，需骨髓活检确诊
ü骨髓增生异常综合征（MDS）
l继发性骨髓衰竭：
ü慢性病贫血：血小板、白细胞正常或增高支持该诊断
ü铁、VitB12、叶酸缺乏（营养物质缺乏）
ü慢性肾病所致的肾性贫血：EPO纠正
ü甲减：多见于老年人
ü多发性骨髓瘤：查血清蛋白电泳、免疫电泳和尿蛋白电泳
üHIV/AIDS
ü混合性：慢性酗酒导致的叶酸缺乏引起的巨细胞性贫血合并消化道出血后则可引起的缺铁性贫血。故MCV正常，但RDW增大（红细胞大小不一）
2.网织红细胞计数增加：送检血涂片，看有无破碎红细胞（血管内溶血）和/或球形细胞（血管外溶血）
l急性失血：如找不到失血原因，勿忘腹膜后隐匿出血的可能
l失血恢复期
l溶血
3.溶血
l查血LDH、总胆红素或直接胆红素
l溶贫按溶血部位可分为血管内溶血和血管外溶血：
ü血管内溶血（红细胞破碎综合征，PNH，急性输血反应）：送检血涂片看有无碎裂红细胞，查尿血红蛋白/含铁血黄素
ü血管外溶血
l溶贫还可分为先天性/遗传性（红细胞内在异常）及后天获得性两大类（红细胞外因素）：
ü红细胞外的病因：
?脾亢
?抗体介导：温抗体/冷抗体，查Coombs；药物诱发
?机械性/红细胞碎裂：瓣膜病、血透、恶性高血压、血管炎、HELLP、体外循环、TTP/HUS、DIC；送检血涂片；注意：DIC中有PT和APTT延长，而HUS、TTP无变化
?感染/毒素：疟疾、铜（Wilson病）、铅
ü红细胞内的病因（除PNH外均为遗传性疾病）：
?膜缺陷：遗传性球形/椭圆形红细胞增多症
?酶缺陷：G6PD缺陷：血涂片和Coombs正常。查G6PD，注意在急性发作后或输血后G6PD可正常
?血红蛋白病：镰形细胞病，地中海贫血，血红蛋白C病，血红蛋白E病
?PNH：补体介导溶血。可出现全血细胞减少、不明原因血栓形成（尤其是腹腔内静脉）、血LDH和网织红增高。血CD55、CD59阴性红细胞或白细胞比例增高
大细胞性贫血（MCV）
1.巨幼细胞贫血：血涂片可见中性粒细胞分叶过多（5%以上5叶或1%以上6叶）。MCV大于具有特异性诊断价值。查体要注意有无舌萎缩
lVitB12缺乏：血清VitB12降低。注意当存在叶酸缺乏或1型冷球蛋白血症（如MM，巨球蛋白血症）时可能会出现该数值的假性减低。注意有无亚急性联合变性（影响脊髓后索和侧索+周围神经）。可出现全血细胞减少
l叶酸缺乏：用红细胞内叶酸水平诊断（血清叶酸水平波动较大，无法准确反映出叶酸储备）；当VitB12缺乏时可出现叶酸水平的假性减低
l药物诱发：化疗、MTX、羟基脲、硫唑嘌呤等
l切记：在补充VitB12的同时一定要补充叶酸及铁剂，除非有明确证据表明不存在多种营养物质的缺乏。此外，叶酸虽然能部分纠正VitB12缺乏所致的巨幼细胞贫血，但不能纠正VitB12缺乏所致的神经系统症状，因此在补充叶酸的同时也应同时补充VitB12
2.非巨幼细胞贫血性大细胞贫血（大多数的MCV）
l酗酒：常见
l肝病
l甲减
l红细胞假性增大：高血糖或高钠血症，继发于渗透性肿胀
l再障
l骨髓增生异常综合症
l药物：抗惊厥药，抗逆转录病毒药
白血病
急性白血病
1.定义：造血干细胞分化障碍导致单克隆增多，分为急性髓细胞白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）
2.临床表现：常有乏力（贫血），感染（白细胞减少）和出血（血小板减少）
lAML：白细胞淤滞综合征（WBC,/ul）：头痛，视物模糊，缺血性脑卒中，呼吸困难，紫绀；DIC（AML-M3）；白血病细胞侵润皮肤或牙龈（AML-M4，M5）；绿色瘤
lALL：骨痛、淋巴结大、肝脾大（也见于AML-M5）、CNS受累（颅神经病变，恶心，呕吐，头痛）、前纵隔占位（尤其是T细胞型ALL），溶瘤综合征
3.实验室检查
l血常规：贫血，血小板减少，白细胞总数升高（50%），正常或下降（50%）
l外周血涂片：幼稚细胞（见于95%以上的病人）
l骨髓：形态学，免疫组化，流式细胞检查，分子生物学
l电解质：UA和LDH升高，K升高，Ca和P下降
l凝血指标：排除DIC
l腰穿：所有ALL病人和有CNS症状的AML病人
4.急性白血病分型
类型
亚型
POX
NSE
定义
AML
M1
3%+
－
原粒细胞390%非红有核细胞（NEC）
M2
+
－
原粒细胞30%但90%NEC
M3
+
－
异常颗粒的早幼粒细胞30%NEC
M4
+
+（NaF
抑制）
原粒细胞30%，单核（原/幼/成熟）
20%NEC
M4Eo：除上述外，且嗜酸细胞5%
NEC
M5
+
+（NaF
抑制）
M5a：原单核细胞80%NEC
M5b：原单核细胞80%NEC
M6
+
－
原粒细胞30%NEC
红系比例50%
M7
+
－
原始巨核细胞30%
ALL
L1
－
－
原始及幼淋巴细胞以小细胞为主
L2
－
－
原始及幼淋巴细胞以大细胞为主
L3
－
－
原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，内有大量空泡
（注：在WHO分型中，原始细胞比例以20%为标准）
AML
1.AML分型
亚型
免疫分型
遗传学特征
M1
CD34+、HLA-DR+、CD33+、CD13+
M2
CD34+、CD33+、CD13+、HLA-DR+、CD15+
T（8:21）（q22:q22）
M3
CD33+、CD13+、CD15+、HLA-DR－、CD34－
T（15:17）（q22:q11-22）
M4
CD34+、CD33+、CD13+、CD14+、CD15+、HLA-DR+、CD11b+
M4Eo：inv（16）
（p13q22）
M5
CD34+、CD33+、CD13+、CD14+、CD15+、HLA-DR+、CD11b+
M6
血型糖蛋白+、CD34－，HLA-DR－、CD33－、CD13－、CD15－
M7
CD34+、CD33+、HLA-DR+、CD41+、CD61+
2.治疗
l诱导缓解：DA（3+7）方案：DNR×3d，Ara-C×7d
l完全缓解（CR）：外周血细胞计数＋骨髓完全正常，骨髓幼稚细胞5%，无髓外病灶
lCR之后根据危险分层进行巩固治疗，考虑骨髓移植
l若不能CR，考虑补救性化疗或异体骨髓移植
lAML-M3：全反式维甲酸或砷剂
l支持治疗：水化，别嘌呤醇，纠正电解质，输血，抗生素
3.预后
l60%-80%CR，40%-60%治愈（但年龄60岁治愈率仅15%）
ALL
1.ALL分型：见上表
2.治疗
l诱导缓解：VP方案：VCR+P，可加用DNR及L-ASP
l预防CNS白血病：MTX鞘注±放疗或全身应用MTX
l巩固/强化治疗和维持治疗
l高危病人考虑骨髓移植
3.预后：
l儿童90%CR，成人60%-80%CR，50%-70%治愈
慢性白血病
慢性髓细胞白血病（CML）
1.定义：造血干细胞恶性克隆性增生，但分化程度高于AML，有Ph
染色体以及BCR-ABL融合基因
2.临床表现
l慢性期：常无症状，可有乏力，消瘦，盗汗和腹胀（50%有脾大），该期平均3-4年
l加速期：发热，贫血，出血，骨痛，进行性脾大和体重下降
l急变期：进展为急性白血病
2.实验室检查：
l血常规：白细胞显著增多（通常,/ul），血小板增多，幼稚细胞5%（慢性期）
l骨髓：慢性期可见细胞数增多，粒红比增加，幼稚细胞5%；加速期粒细胞增多，骨髓纤维化；急变期为急性白血病改变（25%ALL，75%AML或未分化）
l粒细胞碱性磷酸酶积分减少
3.治疗：
l异基因骨髓移植（唯一有望根治的标准治疗）
l伊马替你（Imatinib）：BCR-ABl酪氨酸激酶抑制剂，是一线治疗药物。68%的病人达到遗传性缓解
l羟基脲±白血病分离用于白细胞淤滞综合征
4.预后：
l中位生存期：4-6年，急变期1年
l慢性期行骨髓移植5年生存率60-80%
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
1.定义：成熟小淋巴细胞单克隆增生，绝大多数为B细胞
2.临床表现
l大多无症状，查体偶然发现外周血淋巴细胞增多
l10%-20%的病人出现类似于淋巴瘤的B症状
l淋巴结大（80%）和肝脾大（50%）
l自身免疫性溶血（AIHA）和血小板减少（ITP）
l球蛋白水平下降±粒细胞减少，易感染
lM蛋白（5%）
l5%进展为侵袭性淋巴瘤（通常是弥漫大B细胞淋巴瘤）
3.实验室检查：
l血常规：淋巴细胞增多（常5,/ul）
l骨髓：细胞数增多，成熟小淋巴细胞侵润（30%）
l淋巴结：成熟小淋巴细胞侵润
4.CLL分期：
Rai分期
分期
特点
生存期
0
仅淋巴细胞增多
10年
1
淋巴结肿大
8年
2
脾大
6-7年
3
贫血（非自溶贫）
1-2年
4
血小板减少
1-2年
5.治疗：
lRai分期0-2期：观察
l治疗指征：Rai分期3期以上；出现CLL相关症状，糖皮质激素无效的AIHA/ITP，反复感染
l复达拉滨或苯叮酸氮芥±CD20单抗或CD52单抗
l巨大淋巴结导致压迫症状可放疗
l脾亢可切脾
l支持治疗
淋巴瘤
1.定义：淋巴组织内恶性淋巴细胞的单克隆增生，根据有无RS细胞
分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）
2.临床表现：
l淋巴结大
üHD：无痛性浅表淋巴结大（颈部和锁骨上最常见，占60-80%），纵隔淋巴结大，受累淋巴结呈连续性分布
üNHL：无痛性浅表或深部淋巴结肿大，受累淋巴结呈跳跃性分布，结外病变多，临床症状与受累脏器有关
lB症状：发热，盗汗，体重下降
3.诊断：
l病史：注意B症状
l查体：注意淋巴结，肝脾，咽淋巴环，睾丸（1%的NHL）和皮肤
l病理：浅表淋巴结切除活检（细针穿刺很少有诊断价值）、骨髓活检、腰穿、脾切除，深部淋巴结活检
l实验室检查：血常规，肝肾功，ESR，LDH，尿酸，Ca；NHL还需查蛋白电泳，Ig和免疫电泳
l影像学检查：胸腹盆CT，头颅MRI，骨扫描，PET
4.分期：
AnnArbor分期
Ⅰ期：
单个淋巴结区域
Ⅱ期：
≥2淋巴结区域，在膈肌同侧
Ⅲ期：
膈肌两侧的淋巴结区域
Ⅳ期：
累及一个或多个淋巴结外器官
无B症状为A亚型；有B症状则为B亚型
5.治疗：
lHD：放疗±ABVD方案化疗±自体干细胞移植
lNHL：放疗±CHOP方案化疗±自体干细胞移植
NHL的国际预后指数（IPI）
危险因素：年龄60，分期Ⅲ/静脉注射，≥2个结外部位，体力状态≥2，LDH
因素
完全缓解
5年无病生存
0-1
87%
70%
2
67%
50%
3
55%
43%
4-5
44%
26%
中性粒细胞缺乏（粒缺）合并发热
1.定义
l粒缺：外周血中性粒细胞绝对值/ml
l发热：单次体温338.3℃；或338.0℃1h以上
2.病原学
l主要为胃肠道菌群入血
l革兰阴性菌（主要是铜绿假单胞菌）是常见致病菌
l近年革兰阳性菌越来越常见
l长时间粒缺及应用广谱抗生素后，要怀疑真菌感染
3.诊断思路
l重点检查：皮肤、咽喉部、肺部、肛周、静脉导管部位；要避免直肠给药或测肛温
l血培养×2次，尿培养，痰革兰染色及培养，梭状难辨杆菌毒素（用抗生素者要查），胸片；根据局灶症状查：便培养、脑脊液和胸腹盆腔影像学等
4.危险分层
l有以下因素提示为低危病人
ü病史：60岁、无伴随症状和合并症、肿瘤缓解期、实体瘤、无真菌感染史、近期无抗真菌治疗史；
ü查体：T39℃、无呼吸急促、无低血压、无意识改变、无脱水
ü检查：中性粒细胞、预计粒缺时间10d、胸片正常
5.初始治疗
l任何经验性治疗方案均应包括抗假单胞菌抗生素
lG-脑脊液可作为辅助治疗，以提高中性粒细胞水平
l静脉注射用抗生素：单药和双药方案均同样有效：
ü单药：头孢吡肟、泰能或美平
ü双药：抗假单胞b内酰胺类+氨基糖甙类药物
l有以下情况加用万古霉素：
ü低血压、可疑的导管相关性感染
üMRSA定植
ü严重粘膜炎
ü血培养为革兰阳性球菌
6.对初始抗生素方案的调整
l在3-5d内体温恢复正常的低危病人可改用贯序的口服抗生素方案
l根据培养结果优化抗生素方案，但仍需保持广谱抗菌性
l在发热持续3-5d且疾病有进展时，需更换抗生素
l当发热5-7d，且预计粒缺在短期内无法改善时，应加用静脉抗真菌药物，如两性霉素B或伊曲康唑
7.治疗疗程
l对已知病原的病人：至少需完成1个标准疗程（例如，对于MRSA需14d）
l对未知病原的病人：
ü无发热和粒细胞超过48h：可停用抗生素
ü无发热，但粒细胞：体温正常14d后停用抗生素并重新评价
ü发热，但粒细胞：粒细胞4-5d后停用抗生素并重新评价
ü发热，且粒细胞：14d抗生素疗程后继续评价，如果稳定且无明确的疾病可停用抗生素
嗜酸细胞增多症
1.定义
l嗜酸细胞的正常比例为外周血白细胞的1%-3%
l外周血嗜酸细胞数目/ml为嗜酸细胞增多症
2.病因
l过敏性疾病：过敏性鼻炎、哮喘、药物过敏、ABPA
l感染性疾病
ü寄生虫：主要是蠕虫感染（类圆线虫、钩虫、吸虫、蛔虫）
ü真菌：曲霉菌、球孢子菌
üHIV（通常不是由于HIV本身造成，而是与药物、肾上腺皮质功能不全等有关）
l结缔组织病：最常见的是Churg-Strauss综合征
l肿瘤：淋巴瘤（15%HD，5%NHL）、嗜酸细胞白血病、宫颈癌、NSCLC、鼻咽癌、高嗜酸细胞综合征
l药物：GM-CSF、IL-2、NSAIDs、头孢菌素、阿司匹林、别嘌呤醇、苯妥英、雷尼替丁等
l其他：肾上腺皮质功能不全、胆固醇栓塞、先天性免疫缺陷病
3.高嗜酸细胞综合征
l定义：血嗜酸细胞1/ml持续大于6个月（除外其他病因）；具有器官受损的表现
l男:女＝9:1，常发生于40-50岁
l症状：乏力、咳嗽、气短、肌痛、血管性水肿、皮疹和发热
l疾病表现可从无症状和亚急性发作到爆发性发作
l受累器官包括心血管（心内膜炎发展为限制性心肌病）、CNS（血栓形成、脑病、周围神经疾病变）、皮肤（血管性水肿、荨麻疹、非特异性结节或丘疹）、肺
l治疗：骨髓增殖型可用伊马替尼；淋巴增殖型可用糖皮质激素和细胞毒药物
l预后：取决于受累器官
深静脉血栓形成（DVT）
1.90%以上肺栓塞来源于DVT，DVT和PE的治疗原则一致
2.DVT常有腓肠肌疼痛及压痛，患肢肿胀等，但有1/3的病人无症状
3.所有住院病人均应注意预防DVT。鼓励早期下床活动或理疗。预防措施包括采用连续压迫装置（如弹力袜等）、小剂量普通肝素、LMWH等
4.诊断DVT的临床积分模型
l出现下列情况之一得1分
ü进展期肿瘤
ü制动
ü术后卧床超过3天
ü固定点压痛
ü下肢水肿
ü非对称性腓肠肌肿胀超过75px
ü可凹性水肿
ü侧支浅静脉形成（非静脉曲张）
l如果存在比DVT更可能的其他诊断减2分
l积分：
ü大于3分：DVT高度可疑（75%）
ü1-2分：DVT中等可疑（17%）
ü0分：DVT低度可疑（3%）
5.可疑DVT需行下列检查
lD-dimer：ELISA法敏感性高，阴性时排除诊断价值大
l超声：对膝关节以上的DVT准确性较高，通常膝以下的DVT很少出现栓子脱落导致PE。无症状者超声检出率为50%。超声阴性不能除外PE。超声诊断腓肠肌DVT的敏感性不如静脉造影
6.高凝状态的诊断
l第1次发作DVT后，30%可找到明确病因；第2次发作后50%可明确。特发性者仅有10%-20%会复发
l高凝状态的诊断：
ü如果疑有高凝状态，一定要在开始肝素或华法林抗凝治疗前抽血查抗ATIII和狼疮抗凝物，否则会影响检测结果
ü查蛋白C、蛋白S、ACL、同型半胱氨酸、V因子Leiden（其测定与肝素治疗无关），注意：蛋白C/蛋白S是维生素K依赖性凝血因子，所以华法林治疗可降低其测定值
üATⅢ、蛋白C、蛋白S在急性期可能有一过性降低，因此需要复查异常指标以明确诊断。持续存在的狼疮抗凝物与高凝状态密切相关
7.治疗：普通肝素、LMWH以及华法林。一旦诊断，立即抗凝（24h内）。华法林和肝素治疗至少要重叠5天，直到INR2
血小板减少症
1.定义：血小板低于10万/ml
2.血小板大于5万一般不会引起严重出血，如果没有凝血异常和血小板功能障碍，即使血小板在1-2万通常也不会出现自发出血。
记住：
l避免肌注、直肠指检、栓剂，及钡灌肠
l避免使用影响血小板功能的药物（如NSAIDs/阿司匹林）
3.病史：有无B组症状（发热、盗汗、体重减轻），胃肠道出血，鼻衄和其他出血表现
4.查体：注意有无淋巴结肿大，脾肿大，瘀斑，瘀点，紫癜
5.化验：外周血涂片，PT/PTT，LDH（溶贫），BUN/Cr（HUS/TTP）。查HIV、ANA等，如果存在淋巴结肿大、脾肿大或B组症状时需查弓形虫、EBV、CMV等
6.病因
l生成减少
ü再障
ü巨幼细胞性贫血
ü血液系统肿瘤：MDS、白细胞、淋巴瘤
ü骨髓侵润：淋巴瘤、骨髓纤维化、骨转移癌、TB、戈谢病
ü药物：乙醇、噻嗪类利尿剂、雌激素、复方新诺明、化疗、西米替丁和法莫替丁
ü感染：流感、风疹、出血热、全身性感染
üPNH：罕见、通常为全血细胞减少
l破坏增多：通常血涂片可见血小板体积增大
ü免疫介导：
?ITP：可送检血小板相关抗体，敏感性及特异性均差。治疗：糖皮质激素，IVIG，脾切除
?肿瘤相关：CLL、淋巴瘤
?药物：奎尼丁、HIT、利福平、磺胺、吲哚美辛、金制剂
?SLE、RA
?HIV相关性血小板减少
?输血后紫癜
ü非免疫介导：
?DIC：PT/PTT延长、3P阳性、D-dimer高、血小板/纤维蛋白原减低、溶血性贫血
?人工瓣膜
?HUS/TTP：LDH增高、血小板减低、PT/PTT正常
?先兆子痫/子痫
?中毒性休克综合征
?血管炎
?感染：立克次体、CMV、EBV、疟疾、全身性感染
l机械性：脾亢
l假性血小板减少症：在血常规检查中凝成块所致（与EDTA抗凝剂有关），可查外周血涂片除外
肝素相关性血小板减少症（HIT）
1.HIT共分2型
1型
2型
发生率
10%-20%
1%-3%
时间
1-4天
5-10天（甚至更长）
血小板最低值
10万
3-5.5万
抗体介导
否
是
血栓栓塞后遗症
无
30%-80%
出血后遗症
无
少见
处理
观察
停用肝素，换用其他抗凝剂
2.诊断：住院病人血小板降低时都应该考虑到HIT
l可根据以下临床评分系统确定HIT的可能性，并给出相应的处理措施。记住需反复评价，因病情变化时评分可发生变化
2分
1分
0分
血小板减少
减少2-10万，或大于50%
减少1-1.9万，或30%-50%
减少不到1万，或30%
血小板开始减少的时间
肝素使用后5-10天，或1天内出现但1个月内曾经用过肝素
10天以上，或者具体天数不详，但符合HIT
1天内（无近期肝素使用史）
血栓形成或其他相关后遗症
明确的血栓形成、皮肤坏死或肝素使用后出现急性全身反应
进展性、复发性或静息性血栓；皮肤红斑
无
导致血小板减少的其他因素
无
可能有
明确有
l根据上述评分制定治疗计划：
ü0-3分（低度可疑）：继续肝素治疗，不必进一步检查
ü4-5分（中度可疑）：根据实际情况决定；可进行相关的实验室检查
ü6-8分（高度可疑）：
ü送检确证试验
ü停用所有肝素，包括肝素冲洗或肝素封管。更换抗凝治疗方案
ü华法林起始剂量要小，且必须与直接凝血酶抑制剂重叠使用至少5天
ü血小板10万以下避免使用华法林
l辅助检查
ü送检抗PF4抗体（HIT抗体）
?抗PF4抗体阴性，临床评价6分，则可停止HIT检测；可除外HIT
?抗PF4抗体阴性，临床评价≥6分，送检血清素释放试验作为确证试验
?抗PF4抗体阳性，临床评价6分，已确诊HIT，不必再进一步检测
?抗PF4抗体阳性，临床评价4-5分或近期做过CABG（会导致抗PF4抗体假阳性），需送检血清素释放试验以确诊
3.HIT并发症：动静脉血栓形成均可发生，常发生在已有病变的部位
4.治疗：停用一切肝素（包括肝素冲洗和封管），更换抗凝方案。可改用凝血酶直接抑制剂如Danaparoid、或lepirudin或阿加曲班
抗磷脂抗体综合征（APS）
1.诊断：符合以下至少1条以上临床标准及至少1条以上实验室标准方能诊断
l临床标准：
ü血管血栓形成：动脉，静脉，或小静脉
ü妊娠并发症：不明原因10周以上非畸形死胎，孕34周以内非畸形早产，或连续3次不明原因10周以内的流产
l实验室标准：
üACL（两次以上阳性，相隔6周以上）
ü狼疮抗凝物抗体（两次以上阳性，相隔6周以上）
2.治疗：治疗原发病+抗凝
血栓性微血管病（TTP/HUS）
1.血栓性微血管病
l以微血管闭塞为特征性表现
l全身或肾脏内的血小板聚集
l血小板减少
l机械性（血管内）溶血
lLDH增高，但PT、APTT正常（与DIC不同）
2.血栓性微血管病的类型
l全身性血小板血栓：源于大分子的vWF多聚体无法被降解。临床表现为TTP
l以肾内血小板－纤维素血栓为主：大肠杆菌类志贺氏毒素（如O）中毒或家族性血浆H因子缺陷。临床表现为HUS
l肾内或全身血栓：移植或药物所致（丝裂霉素、环孢菌素、他克莫司、奎宁）临床表现可为TTP或HUS
3.TTP
l1/3病人可出现经典的五联征（发热、血小板减少、微血管病性溶血、血肌酐增高，及神经系统异常）。绝大多数病人都有神经系统症状（如癫痫、神志改变、卒中等）
l寻找三联症：LDH高（主要因为组织缺氧或损伤所致，而不是溶血所致），破碎红细胞和血小板减少
l机理：低水平的ADAMTS13（裂解vWF的金属蛋白酶）或存在抗ADAMTS13抗体所引起；无ADAMTS13＝形成大的vWF聚集物，导致血小板聚集
l血浆置换。如果无条件进行血浆置换，需输注血浆（FFP）
l其他：激素，脾切除（尤其是复发性或持续性）。CD单克隆抗体和VCR用于难治性病例
l除非危及生命的出血，禁止输注血小板。输注血小板可增加血栓形成，预后更差
4.HUS
l儿童多见；与大肠杆菌O：H7有关
l大多病例无广泛的全身症状。肾脏受累是除血液系统受累以外的主要表现
l成人的预后比儿童更差，肾功能进行性下降，可导致ERSD
l对儿童主要是对症处理；对成人需按照TTP处理。血浆置换对HUS同样有效
l大肠杆菌相关性HUS应避免使用抑制胃肠动力的药物，否则会加重病情；抗生素治疗也可能会加重病情
肝素和华法令
肝素
1.肝素导致出血的危险因素
l2周内有过手术、创伤、卒中史
l溃疡病史，胃肠道出血病史
l血小板小于15万/ml
l70岁以上
l肝功能不全、尿毒症、出血体质、脑转移癌
2.低分子肝素（LMWH）
l优点：无需监测PT和调整剂量；LMWH诱发HIT发生率低
l缺点：价格昂贵，半衰期长，不适合围手术期病人
3.下列情况使用LMWH之前应请血液科会诊
l体重kg
lCr2mg/dl或Ccr30ml/min
l妊娠
华法林
1.如需长期抗凝，在使用肝素同时即应开始口服华法林
2.给予华法林的剂量可参考下表
Day
INR
1.5
1.5-1.9
2.0-2.5
2.6-3.0
3.0
d1-3
5mg*
5mg*
2.5-5.0mg
0-2.5mg
0mg
d4-5
10mg
5-10mg
0-5mg
0-5mg
0-5mg
d6
根据目标值和先前5天内的剂量调整
*体重80kg用7.5mg
3.华法林需与肝素重叠3-5d，INR2或目标值2天后停用肝素
4.INR目标值
l机械瓣膜或反复全身血栓栓塞者维持在2.5-3.5
l其他情况INR维持在2.0-3.0（包括无并发症的DVT/PE）
5.充血性心衰、肝病、维生素K缺乏和某些药物（如洋地黄类、莫西沙星等）等会影响华法林的代谢和作用
6.不同个体或不同疾病要求使用华法林的时间不等，通常为3个月到终生（参考有关抗凝治疗的相关指南）
静脉免疫球蛋白（IVIG）
1.临床应用
l原发性先天性低丙种球蛋白血症（如CVID、Good综合征等）
l继发性获得性抗体缺陷症（如CLL，同种异体骨髓移植术后）
l多发性骨髓瘤
l自身免疫性疾病
ü血液病：ITP、自身免疫性溶贫、HIT、自身免疫性中性粒细胞减少
ü风湿免疫病：SLE、韦格纳肉芽肿（WG）、HUS、TTP、多发性肌炎、皮肌炎
ü肾脏疾病：慢性肾炎、IgA肾病
ü神经系统疾病：包涵体肌炎、GBS、重症肌无力
2.作用机制
l降低与低IgG相关的感染发生率
l降低自身免疫性疾病的免疫活性：
ü与效应细胞表面的Fc受体相互作用（ITP）
ü作用为外周循环自身抗体的抗独特型抗体（WG）
ü作用为毒素和超抗原的中和抗体
ü促进免疫沉积物的溶解和清除（慢性肾病）
ü促进IgG的代谢及病理性IgG的清除
ü中和补体
3.不良反应
l面色潮红、背痛、恶心、寒战、多汗、头痛、发热、低血压
lIVIG相关性心梗
l感染：如病毒性肝炎或HIV
l无菌性脑膜炎
l溶血（自限性）
l中性粒细胞减少和血小板减少（一过性）
l过敏（IgA缺乏者抗IgA抗体与IVIG中的IgA反应）
l肾毒性：Ccr降低但GFR不减低；渗透压相关肾病可导致急性肾功能衰竭（通常在此之前使用过含蔗糖的制品）
l电解质：低钠血症，假性低钠血症，ESR减低，AG变小
高g球蛋白血症
1.首先要明确是单克隆增多或多克隆增多？
l血蛋白电泳和免疫电泳
lIg定量（包括IgA、IgG、IgM、IgD和IgE）以及轻链定量
l尿免疫电泳
2.单克隆增多（恶性疾病多见）
l常见病因
ü多发性骨髓瘤；多合并有骨质破坏和贫血
ü巨球蛋白血症（WM）：单克隆IgM增多，淋巴样浆细胞增生，无骨质破坏
ü重链病
ü原发性淀粉样变
ü部分CLL或淋巴瘤
ü意义不明的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）：部分病人可发展为上述恶性病
l诊断：
ü骨X线检查，核素骨扫描
ü骨髓涂片和骨髓活检
ü组织活检+刚果红染色
3.多克隆增多（良性疾病多见，反应性浆细胞增生（骨髓中比例10%））
l病因
ü慢性感染，如TB、骨髓炎、IE、病毒（CMV）
ü自身免疫性疾病：SLE、RA、SS、PBC、结节病等
ü慢性肝病：A皮下注射、肝硬化、肝癌
ü肿瘤：肠癌、胆管癌、乳腺癌等
ü脂肪代谢异常：戈谢病、家族性高胆固醇血症等
l诊断
ü寻找有无慢性感染的证据，如长期低热、盗汗、PPD、胸片、病毒指标等
ü有无关节痛、皮疹、口眼干、口腔溃疡等症状，筛查自身抗体（ANA、抗ENA、AMA，ASMA等）
ü肝功能、肝脏超声、有无门脉高压表现、AFP
ü根据相关症状针对性地筛查肿瘤
淀粉样变
1.有以下情况时要想到有淀粉样变的可能
l原因不明的肾病综合征
l原因不明的心肌病变
l原因不明的周围神经疾病变（下肢重，感觉异常重，多合并自主神经病变）
l原因不明的肝脾大
2.筛选
l蛋白电泳（M蛋白阳性率低）
l血和尿免疫电泳（存在单克隆区带）
l尿轻链定量
3.诊断
l活检：刚果红染色发现淀粉样物质
l骨髓+腹部皮下脂肪（87%）
l直肠粘膜
l牙龈
l受累器官活检（如心脏、肾脏、肝脏、腓肠神经）
4.明确诊断后，必须明确是否为AL型，根据组织学的轻链（k、l）抗体染色，阳性为AL型
前体蛋白
简写
相关疾病
轻链型
AL
轻链淀粉样变、骨髓瘤或巨球蛋白血症
淀粉样A蛋白
AA
继发于感染、肾癌以及家族性地中海热（FHF）
甲状腺素转运蛋白
ATTR
老年性系统性淀粉样变、家族性淀粉样变
纤维蛋白原Aa
AFib
遗传性肾脏淀粉样变
载脂蛋白A
AAPO1
心肌病、神经疾病变
b2微球蛋白
Ab2M
透析型淀粉样变
5.治疗
lAL：MP方案，大剂量地塞米松，反应停和干细胞移植
l其他类型：治疗基础疾病
l器官（心、肝和肾）移植
l支持（利尿，ACEI，治疗低血压等）
6.预后
l器官受累的严重程度，尤其是心脏受累的程度决定预后
l心脏超声图、BNP和CTnT决定预后
l一般存活12-18个月，出现心衰则降至6个月
脾大
1.脾的功能
l细胞和体液免疫
l清除衰老RBC、细菌和其他循环颗粒
l髓外造血
l含有体内25%淋巴组织
2.定义
l脾大：通常超过正常大小的40%可被触及，但是不是所有可触及的脾都是不正常的，同样不是所有不正常的脾都可被触及
l20%g的脾不能被触及（正常＝约g）
l巨脾定义：脾大达骨盆或超过中线到达右下或右上腹部
3.脾大病因
l溶血性疾病：先天性球形红细胞增多症、先天性或获得性溶血性贫血
l慢性感染：病毒（肝炎、CMV）、真菌、寄生虫（疟疾、血吸虫、弓形虫、利什曼病）、细菌（伤寒、布氏杆菌、TB）
l结缔组织病：SLE、RA、Felty综合征
l脂质沉积病：戈谢病、尼曼-匹克病、糖原累积病
l先天性疾病：脾血管瘤、错构瘤或囊肿
l淤血性疾病：各种原因导致的门脉高压
l侵润性疾病：肉芽肿或恶性疾病，如淋巴瘤、急慢性白血病、真红、骨髓纤维化、转移癌、淀粉样变
4.巨脾鉴别诊断
l感染：寄生虫感染（利什曼病、疟疾等）、AIDS合并非结核分支杆菌感染、包虫病
l严重门脉高压
l血液疾病：CML、CLL、淋巴瘤、重链病、淀粉样变、口服EMS、巨球蛋白血症、MM、骨髓纤维化、真红
输血
成分输血
1.输血前先静脉给予地塞米松2mg和非那根25mg
2.压缩红细胞悬液
l大部分血浆已经被清除。1单位红细胞悬液可提高Hct3个百分点，或血红蛋白1g/dl
l加用白细胞滤器输注会减少其抗原性，适用于有输血反应或需多次输血者（骨髓移植、白血病、化疗）
l洗涤红细胞中几乎不含白细胞。主要用于有输血反应者
l放射线照射血制品可去除其中的淋巴细胞，避免骨髓移植者出现GVHD
l在移植前后，CMV阴性的病人应使用CMV阴性的血制品
3.单采血小板
l1袋血小板理论上可提高血小板1-2万
l适应证：
ü无出血表现，但血小板1-2万
ü出血、术前或操作前血小板5万
ü尿毒症出血，血小板7.5万
ü颅内或眼内出血，血小板10万
l随机输注同型血小板存在过敏时，再次输注需交叉配血
l通常检测输注1h后的血小板数，以评价输注后的疗效及观察有无同种异体免疫反应
4.新鲜冰冻血浆（FFP）
l肝病末期PT显著延长。如果无活动性出血，单独PT延长可以观察。反复出血者可用FFP。FFP的半衰期为4-6h
l如果PT大于18s，可能会导致出血或者拟行某种手术时，需输注FFP
5.冷沉淀物
l含有Ⅷ因子、vWF及纤维蛋白原
l用于纤维蛋白原存在量的异常（如DIC）或质的异常（获得性肝脏相关性纤维蛋白原功能障碍）
l对于血友病甲、vWF疾病等可以补充相应的特异成分，会更加安全有效
l优点是冷沉淀物可以充分补充凝血因子并又不需象FFP那样大量补液
输血并发症
1.一旦出现输血反应应立即查：血培养，溶血检查（包括Coombs、血型及交叉配血等）
2.急性溶血性输血反应
l受者体内存在抗红细胞抗体，导致输入体内的红细胞溶解。通常因书写或记录错误导致ABO血型不合。输血早期即可出现发热、低血压，其他有寒战、腰痛、呼吸困难等
ü立即停止输血，有时输入30ml即可致命
ü稳定血流动力学，必要时提供肾脏支持如透析等
ü输液、速尿利尿；碳酸氢钠碱化尿液，预防肾功能不全
ü监测血K、CK
3.迟发性溶血性输血反应
l由非补体结合的IgG介导的免疫相关性血管外溶血。理论上讲，在行交叉配血筛查时可发现易感病人。临床表现包括：输血后2天到2周出现发热、黄疸、贫血等
4.过敏反应
l不同于急性溶血反应。该过敏反应不是由IgE介导，而是由过敏毒素的免疫复合物激活补体所致。症状与普通过敏类似，在输血早期出现，可出现喉头水肿
l处理：
ü停止输血
ü用肾上腺素和糖皮质激素，抗过敏药
ü如果再次输注血制品，需洗涤后输注，要避免输注FFP
5.细菌污染
l内毒素血症：在输血4h内出现高热、休克
l由于血小板在室温下保存，因此比其他血制品更容易发生细菌污染
6.急性肺损伤（ALI）
l输血相关性急性肺损伤（TRALI）
l供体的抗体与受体白细胞反应所致。通常在输血后6h内出现呼吸衰竭
l以支持治疗为主
7.非溶血性发热反应
l指输血中或输血后2h内出现发热，体温增高大于1℃
l血小板输注5次中可能会出现1次发热，临床意义不大
l因存在针对供体白细胞抗原的抗体所致
l是否需要停止输注，视情况而定
肿瘤急症
1.脊髓压迫
l可表现为局部疼痛、截瘫、自主神经功能异常（便秘、尿潴留、尿失禁）
l胸椎受累最常见，其次为腰椎和颈椎
l最常见于前列腺癌、乳腺癌和肺癌
l急诊MRI有助于诊断
l早期治疗是关键：地塞米松（10mg静脉注射入壶，4mg静脉注射q6h）、放疗、神经外科会诊
2.CNS转移癌
l可出现头痛、癫痫、神志改变、或局灶感觉运动缺失
l乳腺癌、肺癌多见
l头颅CT可协助诊断
l治疗：地塞米松、放疗或手术治疗
l脑水肿，肿瘤占位效应和/或有中线移位需考虑应用甘露醇脱水治疗
3.癌性脑膜炎
l可表现为头痛、恶性呕吐、癫痫、局灶感觉运动缺失、周围神经疾病或神志改变
l乳腺癌、淋巴瘤和白血病多见
l脑脊液细胞学协助诊断
l治疗：鞘注或全脑放疗
4.上腔静脉综合征
l可表现为：面部和/或上肢水肿，劳力性呼吸困难
l肺癌、淋巴瘤、纵膈肿瘤常见
lCT诊断为金标准
l根据肿瘤类型行化疗或放疗
l手术风险通常很大
5.高钙血症：参见酸碱平衡肾脏病：肿瘤相关性高钙血症
6.溶瘤综合征
l表现为：高血钾、高血磷、高尿酸、高肌酐，和低血钙
l通常瘤体较大，对化疗反应敏感者易发
l淋巴瘤和白血病多见
l预防措施包括充分水化、碱化和别嘌呤醇等
l一旦发生，纠正电解质紊乱，继续水化、碱化及别嘌呤醇治疗，以及支持治疗
7.高粘滞综合征
l可出现非特异性中枢神经系统症状，如头痛、头晕、失眠、失眠、视力模糊等
l多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、真性红细胞增多症
lIgM型单克隆常见
l腰穿，头颅CT除外其他病变
l治疗：补液、放血疗法（真性红细胞增多症），及化疗
l血浆置换
8.白细胞淤滞综合征
l急性白血病白细胞显著增高时发生
l症状包括低氧、肾功能不全、神志改变以及失眠等
l在白细胞诱导化疗期间可能会加重
l查脑脊液和头颅CT除外其他病变
l治疗：白细胞置换、水化、诱导化疗，必要时用羟基脲。尽量避免输血
9.DIC
lAML（尤其M3型）及腺癌多见
l部分腺癌可表现为慢性DIC
l查血小板计数，和DIC全套等
l补充缺乏的物质：输注单采血小板、VitK、冷沉淀和凝血酶原复合物等
l治疗基础疾病
止痛
1．镇痛药物选择
lVAS评分1-4分（轻度疼痛）：一阶梯镇痛药物
ü乙酰水杨酸、泰诺林（肝病病人不超过2g/d，肝功能正常者不超过4g/d）
lVAS评分5-6分（中度疼痛）：二阶梯镇痛药物
ü曲马多（奇曼丁）mgtid肌肉注射或口服，每日总量不mg
lVAS评分7-10（重度疼痛）：阿片类药物镇痛
ü吗啡、美施康定、奥施康定、盐酸吗啡、度冷丁（肾功能不全者慎用）
ü芬太尼或芬太尼透皮贴剂（0.25mg芬太尼＝50mg吗啡）
ü
ü可待因
1．美施康定给药遵循TIMES原则
lTitrate：一般从10-30mgq12h开始，每24h调整剂量1次；直到疼痛彻底缓解
lIncrease：若疼痛无缓解，则剂量按照30%-50%递增，直到疼痛完全缓解；若经放、化疗后，疼痛缓解，则剂量按30%-50%递减，逐渐停药
lManagement：当突破性疼痛发生时，应用速释吗啡来处理，其剂量是12h美施康定剂量的1/4-1/3；当应用美施康定后达不到12h镇痛并需要加用速释吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量
lEvaluate：随时评价病人对疼痛及止痛治疗的反应
l90%以上的病人可以通过剂量调整达到12h持续镇痛，约10%的病人需要每8h给药才能达到
2．阿片类药物的副作用
l便秘：预防：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动，予缓泻剂；治疗：缓泻剂、灌肠，必要时减少阿片类药物剂量，合用其他止痛药
l恶心/呕吐：预防：初用阿片类药第1周内，最好同时予胃复安等止吐药；治疗：轻度予胃复安或氯丙嗪或氟哌啶醇，恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，或改变用药途径
l依赖：苯那君治疗，48-72h后减少用量
l过度镇静：减少用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药物，或改变给药途径，48h后减少
l呼吸抑制：较少见，可予纳络酮拮抗
l尿渚留：流水诱导法－会阴部冲灌热水法或膀胱区按摩等；导尿，嘱定时排尿（每4h1次）
3．神经疾病理性疼痛：可表现为烧灼痛，放射痛，针刺痛，麻木感等
l三环类抗抑郁药：阿米替林25mgqd；滴定3天达治疗效应（常50-mgqd）
l巴氯酚：5-30mgbid/tid
l神经阻滞：请麻醉科会诊
4．阿片类药物剂量换算
l病人自控镇痛泵（PCA）：5mg/小时＝mg/24小时。相当于美施康定mg/d口服
阿片类药物
口服剂量（mg）
静脉剂量（mg）
美施康定
30
10
奥施康定
20
－
美沙酮
20（急性疼痛）
2-4（慢性疼痛）
10（急性疼痛）
2-4（慢性疼痛）
可待因
～
芬太尼
－
0.1（mg）
芬太尼透皮贴剂*
2:1原则**
*予芬太尼透皮贴剂：8-12h方起效，故在前12h内继续应用其它镇痛药物，贴剂移除后，镇痛效应仍持续存在。仅用于慢性持续性疼痛
**2:1原则：若24h需口服吗啡量为mg，则芬太尼透皮贴剂量50mg/h
阿片类药物过量
1.临床表现
l中枢神经系统：镇静、呼吸抑制及瞳孔缩小
l肺部表现：急性非心源性肺水肿（0.5%吗啡过量者可出现此表现）
l不同药物有不同半衰期：吗啡半衰期2-3h，美沙酮为22h
l注意药物的相互作用：与咖啡因、奎宁、非那西汀合用时吗啡需减量
2.诊断
l病史与体格检查：针尖样瞳孔、低体温、中枢神经系统和呼吸抑制及心动过缓
l对纳洛酮有反应（需警惕癫痫、戒断症状及非心源性肺水肿）
l实验室检查：毒物筛查（合成的阿片类药物如芬太尼等不能被检出）、血常规、电解质、血糖、动脉血气分析、胸片，若怀疑横纹肌溶解行心肌酶检查
3.治疗
l心肺复苏，控制气道
l纳洛酮拮抗（纠正呼吸抑制）：0.1-1mg静脉注射或肌肉注射。每2-3分钟重复1次，至总量4mg。给完最后一次纳洛酮后需监护至少2小时（纳洛酮半衰期为1小时，而其它阿片类药物半衰期较长）。阿片类药物诱导昏迷需监护1-2小时，对成瘾者需观察戒断症状（打呵欠，寒颤，恶心，呕吐，腹泻，肌阵挛）。若美沙酮过量需监护更长时间（24-48小时）
l口服活性炭/灌肠
常见化疗药物的副作用
1.恶心、呕吐
2.蒽环类药物（如阿霉素）：累计剂量对心脏的毒性作用（用ECG、UCG及心肌标记物来评价）
3.环磷酰胺：出血性膀胱炎（用美司那预防）
4.左旋天门冬氨酸：胰腺炎
5.鬼臼毒素（如VP16）：发热、输注期间的低血压、输注后酸中毒
6.阿糖胞苷：严重的粘膜炎、脱屑样红色斑疹、肾功能不全
7.顺铂：肾毒性
8.卡铂：骨髓抑制和耳毒性
9.长春新碱：周围神经疾病
10.博来霉素：肺间质纤维化
ECOG体力状况评分
级别
描述
0
活动能力完全正常，与起病前活动能力无明显差别
1
能自由行走和从事轻体力活动，包括一般家务和办公室工作，但不能从事较重的体力活动
2
能自由行走和生活自理，但已丧失工作能力，日间活动不少于一半时间可起床活动
3
生活仅能部分自理，日间超过一半时间卧床或轮椅
4
卧床不起，生活不能自理
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