对于Binswanger病的几个思考
蔡志友秦碧勇涂汉军
湖北医院医院神经内科
关键词：皮质下动脉硬化性脑病；Binswanger病；诊断；病理学；临床症状
Binswanger病(Binswangerdisease,BD)又称皮质下动脉硬化性脑病(subcorticalarterioscleroticencephalopathy,SAE)、进行性白质脑病、动脉硬化性皮层下脑病、Binswanger脑病等。其病理特点表现为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留及明显的动脉硬化。其临床特点为进行血管性认知功能损害，演变为小血管性痴呆，患者主要是伴有高血压的中老年人。
诊断学上的问题：诊断标准并未体现病理学证据
Binswanger病诊断主要依赖于病理，回顾以往诊断标准，并未强调病理学证据，而是强调临床症状学。随着影像学的发展，CT与MRI影像学资料成为诊断Binswanger病的重要手段，忽视了BD的病理和病理生理，与多种不同病因所致脑白质病变搅混在一起。
下面是临床常用的BD诊断标准：
1.临床诊断6条标准：
1)高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人。
2)必须具备的条件：认知障碍。
3)多数潜隐起病，逐渐进展加重，极少数可亚急性发病，也可呈台阶状发展，可有数月乃至数年的稳定期或暂时好转。典型者临床表现为高血压、卒中发作史、慢性进行性痴呆三主征。
4)必须有累积出现的神经体征：如运动、感觉障碍或仅有腱反射亢进、病理征阳性。中、后期可有可无帕金森综合征、假性球麻痹等，个别患者伴有尿失禁或癫痫发作。
5)影像学标准（CT与MRI诊断标准具备其中任何一项即可）：CT标准：必须显示较对称的脑室周围白质广泛融合的大片状低密度影，且边界欠清；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大；常见（也可不见）基底节区单发或多发性脑梗死或腔梗。MRI标准：必须是侧脑室前角、后角及体部周围均显示对称性月晕状大片长T1长T2异常信号，较CT显示更清楚，白质异常面积更大；脑室周围白质明显萎缩及双侧脑室不同程度扩大；常见（也可不见）基底节、丘脑、脑干的腔梗及脑梗死灶。
6)排除标准：排除Alzheimer病、Pick病、无神经系统症状和体征的脑白质疏松症及其它多种类型的特异性白质脑病等。应特别注意到，当伴有脑梗死灶或脑出血陈旧病灶时切记另行诊断。
2．Bennett诊断标准:年由Bennett提出的诊断标准，由以下三点组成。
智能障碍。
头颅CT扫描脑室周围存在大片低密度区或MRI检查T2加权像可见双侧弥漫性大脑白质高信号。
具备下列条件两项以上：①脑血管病的危险因素或患有全身性血管疾患；②脑血管病的局限性神经症状和体征；③大脑皮质下损害的症状或体征。
以上标准，无不强调临床症状学和影像学特征，这些特征并没有把病理学证据放在首位，所以，这样的诊断标准是有质疑的。
临床确诊上的苦难：病理学诊断的缺失
Binswanger病，是由德国神经病理学家OttoBinswanger首先报道并以其名字命名的，他报道了1例50多岁男性患者，表现为进行性智能下降，即口齿不清、记忆力减退、情绪低落及人格改变，伴下肢远端肌力减退及双手的轻微震颤。尸检显示大脑白质显著萎缩、脑内微小动脉硬化、侧脑室显著扩大及室管膜增厚。他认为该病很可能是由于动脉硬化引起血供不足导致皮质下神经纤维丢失。年AloisAlzheimer并以其名字命名为Binswanger病，其诊断主要依赖于病理。
从BD的发现和疾病名称的确立，我们不难看出，除了临床表现外，BD的确诊必须依赖病理学诊断[3]。在实际临床工作中，做病理学检查微乎其微。随着CT与MRI技术的广泛应用，不同病因脑白质病变的检出率明显增多，有的医生仍仅以CT与MRI诊断Binswanger病，忽视了BD的病理和病理生理，与多种不同病因所致脑白质病变搅混在一起。没有病理学证据，BD诊断上的信服力就会显著降低。所以，我们的BD临床诊断，在很大程度上是依赖临床症状学和影像学证据，这样的诊断也就不足以信服BD的确诊。不能确诊的BD，谈何去做真正的BD科学研究，谈何去揭示BD的真正面貌。
临床上，BD实际上就是血管性认知功能损害综合征
BD组织学特点：镜下许多区域皮质相当完好，而大多数白质丢失，脑内的白质核团及短程联系纤维保存，深部白质缺如或染色变淡，白质、内囊、豆状核、海马和脑桥存在大量的腔隙。BD的发生是深部白质的长穿通动脉硬化所致，故把此病称为“皮质下动脉硬化性脑病”。从病理学角度上考虑，BD就是皮质下白质动脉硬化的产物，是脑血管疾病的一个分支而已，也就是慢性脑血管事件的一个类型。
皮质下白质动脉硬化的病变导致基底节、丘脑多发性小灶性梗死以及侧脑室周围、半卵圆中心白质病变，使白质与皮质之间联系纤维中断，发生认知功能损害和痴呆、局灶性神经定位体征和精神症状，这种病理过程呈逐渐或阶梯式进展。
所以，BD临床表现主要为慢性进行性认知功能损害和痴呆、局灶性神经定位体征和精神症状；多以认知障碍为首发症状，记忆力减退、抑郁、定向力障碍，发展为生活不能完全自理。肢体运动障碍较轻，可出现共济失调、尿失禁等症状是多数小的局灶性体征逐渐叠加的结果，很少出现完全性偏瘫体征[4]。
因此，BD是在皮质下动脉硬化下发生的血管事件，临床表现主要是进行性的认知功能损害和痴呆表现的临床综合征。
BD和LA是什么关系？
BD的CT表现分为3型：Ⅰ型病变局限于额角与额叶，尤其是额后部；Ⅱ型病变围绕侧脑室体、枕角及半卵圆中心后部；Ⅲ型病变环绕侧脑室，弥漫于整个半球。BD的MRI脑室周围高信号（PVH）分为5型：0型未见PVH；Ⅰ型为小灶性病变仅见于脑室的前区和后区，或脑室的中部；Ⅱ型侧脑室周围局灶非融合或融合的双侧病变；Ⅲ型脑室周围T2加权像高信号改变呈月晕状，包绕侧脑室，且脑室面是光滑的；Ⅳ型弥漫白质高信号累及大部或全部白质，边缘参差不齐。
在临床上，最容易与BD混淆的是“脑白质疏松症（Leukoaraiosis,LA）”（图1）。二者在影像学标准上极具相似之处，都是脑白质区域的影像学改变，目前有学者误解并混淆了BD与脑白质疏松症之白质脑病的概念，导致了对BD认识与诊断的争议[5]。
LA因为是主要以CT为评判标准的Blennow量表和以MRI为评判标准的Fazekas量表。Blennow量表：以CT为评判标准：0级为正常；1级为侧脑室额角或/和枕角的边缘有脑白质疏松；2级为侧脑室围绕脑白质疏松，可有累及部分半卵圆中心；3级为侧脑室围绕脑白质疏松并累及大部分半卵圆中心。Fazekas量表：以T2WI及T2Flair上为高信号为评判标准（根据脑室周围高信号）：0级-正常；1级-斑点状；2级-融合病灶；3级-大片融合病灶。深层白质高信号：0级-正常；1级-铅笔线状和(或)帽状；2级-晕状；3级-不规则延伸至深部白质。
BD的临床诊断很明晰，然而LA与BD常常被人们混淆。首先，BD是一个病理性诊断，而LA是个影像学诊断术语，二者都是临床综合征，但二者不在一个比较基准上。其次，LA和BD不是隶属关系，可以是交叉关系（图2）。并不是所有的BD都会有LA，也不是所有的LA就是BD。LA和BD在临床症状学上不同，LA作为影像学描述的一组病因不统一的临床综合征，也包括了早期或亚临床期BD造成脑灌注不足而引起的白质异常改变，达到临床符合BD诊断标准就明确诊断为BD。总之，脑白质疏松并不一定是BD。
图2LA和BD关系。LI:腔隙性脑梗死（lacunarinfarction），CMBs:脑微出血（cerebralmicrobleeds），EPVS:血管周围间隙扩大(Enlargedperivascularspace),LA:脑白质疏松症（Leukoaraiosis）,BD:Binswanger病（Binswangerdisease）
BD是血管性认知功能损害和血管性痴呆的一个类型？
BD的发生是皮质下动脉硬化的产物，临床主要表现为认知功能损害和痴呆，从这一点上，我们可以清晰地看到：BD是血管性认知功能损害和血管性痴呆的一个类型[6]。
高血压是BD发生的罪魁祸首：BD的最初发现就离不开高血压，甚至他的最初定义和现有的诊断标准都离不开高血压。BD常常发生在有高血压（或血压不稳定）病史的中、老年人。BD的主要病变在脑室周围的深部白质，而深部白质是由长深穿动脉供血，它们很少或完全没有侧支循环，且要经很长的距离才终止到脑室壁周围深部白质，尤其在距脑室壁3-10mm范围内的终末区为分水岭区。上述解剖学特点决定了在高血压颅内小动脉硬化，尤其深穿支小动脉硬化是最容易引起所支配区域白质缺血，并因为是慢性缺血（无血管梗死），而最终导致BD的缺血性脱髓鞘病理改变特点。
年龄是BD发生的最大的元凶：大量临床资料表明年龄是BD独立的危险因素[7]。BD患者除了具有高血压病史，发病年龄一般在55-75岁，男女发病均等。BD随着年龄增长而发病增加，文献报道约占老年人群的1％-5％，约占脑血管病人群的4.5％-7.9％。大多数人群在进入60岁以后，都会有不同程度的动脉硬化，造成管腔狭窄，导致脑的自身调节，细胞的新陈代谢，血脑屏障及自主功能出现老化，其中上述任何一种机制的改变都易使脑血管受到损害，脑组织处于低灌流状态。而脑血管及脑组织损害的后果如反复发作的脑卒中、脑动脉硬化等大大增加了BD发病的几率。因此，BD也是老年期痴呆的一个类型。
脑卒中是BD发生的最大的重要因素：BD的病因及发病机制尚不明确，大量研究资料表明，许多与脑卒中有关的血管危险因素和本病的发生有关。血管危险因素加速了皮质下动脉硬化，易诱发脑卒中事件的发生。血管危险因素最易导致脑小血管疾病的发生，也就是静息性卒中的发生。缓慢进行性的认知功能损害因而从此开始，随着年轮，最终导致了痴呆。因为静息性卒中逐渐损害了脑组织的结构，而结构的变化进一步引发特定部位脑组织功能的下降，这就是其病理生理过程。
除了高血压、年龄、脑卒中因素，其他血管危险因素也参与了BD的发生和发展进程。吸烟和饮酒可能与BD的发生有关，烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等；饮酒诱发心律不齐或心脏室壁运动异常而引起脑栓塞，诱发高血压，增强血小板聚集作用，刺激脑血管平滑肌收缩或使脑代谢发生改变而造成脑灌注减少，从而诱发BD的发生。糖尿病及高血糖引起血粘度增高，组织缺血缺氧，可发生过氧化，导致血管内皮损伤，引起微血管病变，也能诱发BD的发生。肥胖、颈内动脉颅外段斑块及狭窄程度、血流动力学与血液流变学异常、高血浆同型半胱氨酸血症、呼吸睡眠暂停综合征等血管危险因素，都会加速动脉硬化的进程，也是BD的诱发因素。
总结与展望
BD又称皮质下动脉硬化性脑病(subcorticalarterioscleroticencephalopathy,SAE)，BD首先是个病理学诊断名称，是一个临床综合征。BD主要是老年人在脑动脉硬化基础上，大脑半球白质弥漫性脱髓鞘性脑病[8]。BD是老年性血管疾病，以慢性高血压、脑深部小动脉硬化、痴呆、皮质下白质变性、皮质下发腔隙性梗死或软化为特征的临床综合征。大量资料表明高血压、年龄、脑卒中因素，及其他血管危险因素也参与了BD的发生和发展进程。而且BD发生率随年龄增长而增加，目前，年龄和高血压是BD已经确定的独立危险因素。在发病机制上，脑小血管病变引起的白质缺血被认为是BD发生的主要原因。
BD是一个病理学描述的血管性认知功能损害或者血管性痴呆临床综合症。临床症状学上，BD实际上就是血管性认知功能损害综合征，是血管性认知功能损害和血管性痴呆的一个类型。影像学上，BD不全都会有脑白质病变的发生。BD不仅于脑卒中、高血压、肥胖、脑小血管病、糖尿病、神经变性疾病等共存，且在老年人中也占有一定比例。多发性硬化症的病灶也多位于侧脑室周围白质内，与BD相似，但不是混为BD。因此，CT及MRI所见只反映脑白质影像学现象，并不一定具有BD病理学意义。澄清BD影像学检查结果，对于诊断BD也具有重要意义。
BD是皮质下动脉硬化的结果，脑血管患者BD的发生与小血管病变有关，是皮质下发腔隙性梗死或软化为特征的综合征。从病理学和影像学上考虑，BD是属于脑小血管病的范畴[9]。当前对于BD的研究结果，有许多不一致之处，各家学说纷纷而至，标准各家各样，主要是的诊断和分级标准不能统一，有待统一标准的出炉。而且，BD的真正发病机制未明了，以及BD病因学上的多样性，发病机制的多样性，也给BD的标准制定带来困扰。如果病理学看成是BD确诊的必须，对于BD真面目揭示仍需一段路程。因为这样的病理学诊断，目前，在临床上还不能全面开展，医院。
综合上述，把BD当做众多病因引起的皮质下动脉硬化这一病理学下的血管性痴呆症状结果，最为合适。这样对于BD的防治就会一目了然，也可以解除BD与其他脑白质病变诊断上的混淆和矛盾。
参考文献
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作者简介：蔡志友，医学博士后，留美学者，湖北医药学院第三临床学院副院长。联系，E-mail:czy
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